Sindrome di Brugada

Che cos’è la sindrome di Brugada e chi colpisce?

Si tratta di un’entità clinica descritta nel 1992 dai fratelli Brugada associata ad un rischio aumentato di morte cardiaca improvvisa in assenza di una cardiopatia strutturale. L’incidenza di eventi letali risulta più elevata nei maschi nella terza e quarta decade di vita. Si tratta di una patologia genetica che coinvolge alcuni canali ionici, strutture poste sulla superficie delle cellule del cuore, provocandone un malfunzionamento e determinando così degli squilibri nell’attività elettrica, con un aumento del rischio che possano insorgere aritmie potenzialmente fatali.

Dal punto di vista elettrocardiografico è caratterizzata da un sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali di destra (V1-V2-V3, al quarto spazio intercostale a destra e sinistra dello sterno), le derivazioni che registrano l’attività elettrica del tratto di efflusso del ventricolo destro.

La genetica nella sindrome di Brugada

L’alterazione delle correnti ioniche nella sindrome di Brugada riconosce un’origine genetica con trasmissione autosomica dominante: si è scoperto che la prima mutazione correlata alla sindrome è un’alterazione nel gene che codifica per la proteina che costituisce il canale del sodio. Allo stato attuale una specifica mutazione genetica viene identificata nel 18-30% dei pazienti colpiti, ma con lo sviluppo della ricerca genetica vengono progressivamente descritte nuove mutazioni a carico di questo e di altri geni.

Come eseguire la diagnosi

Di fondamentale importanza è l’aspetto dell’elettrocardiogramma. La manifestazione elettrocardiografica nei soggetti affetti non è costante, caratteristica che ostacola la diagnosi di questa patologia. In presenza di tracciato anche solo sospetto, è opportuno eseguire una valutazione con ecg dinamico sec. holter per riuscire a verificare l’andamento dell’elettrocardiogramma nelle 24 ore. Il sopraslivellamento del tratto ST tipico è definito “a tenda”, poiché tende a discendere in linea retta fino a oltrepassare la linea isoelettrica e continuare con una onda T negativa. Il pattern a tenda viene detto di tipo 1; esistono i pattern tipo 2 con un sopra ST a concavità superiore di entità superiore a 1 mm, e di tipo 3 con sopraslivellamento inferiore a 1 mm (cosiddetto aspetto “a sella”). In un singolo paziente, in diversi momenti, si possono presentare diversi aspetti ECGgrafici, di cui il tipo I viene considerato diagnostico.

L’aspetto ECG configura il fenomeno di Brugada; tuttavia, per poter arrivare ad una definizione della sindrome è necessario che si manifesti anche uno tra i seguenti sintomi:

• Fibrillazione ventricolare documentata
• Tachicardia ventricolare polimorfa
• Storia familiare di morte improvvisa in età < 45 anni
• ECG con onda j e sopraslivellamento convesso di ST in membri della famiglia
• Inducibilità di tachicardia ventricolare con la stimolazione programmata allo studio elettrofisiologico
• Sincope
• Respiro agonico notturno

Prima di stabilire una diagnosi di Brugada è necessario escludere altre cause che possono determinare un aspetto ECGgrafico simile: le miocarditi, la displasia aritmogena del ventricolo destro, l’assunzione cronica di alcuni farmaci o semplicemente un’intensa attività sportiva.

La particolare alterazione ECGgrafica nel fenomeno di Brugada è secondaria a uno squilibrio tra le correnti ioniche entranti e uscenti dalle cellule cardiache, in genere causata da una ridotta funzione dei canali che conducono la corrente entrante del sodio. L’aspetto ECG in questa particolare sede è reso evidente dalla presenza di una corrente uscente di potassio (Ito), che è particolarmente rappresentata a livello del tratto di efflusso del ventricolo destro e che non viene controbilanciata da quella del sodio.

La somministrazione di farmaci bloccanti i canali del sodio accentua le alterazioni dell’ECG e provoca la transizione dal tipo 2 o 3 al tipo 1.

Data la non uniforme distribuzione dello squilibrio tra le correnti ripolarizzanti e depolarizzanti, una marcata eterogeneità nella polarizzazione di aree miocardiche adiacenti causa un rischio aritmico. Questo facilita fenomeni di rientro che provocano aritmie ventricolari polimorfe, che a loro volta possono degenerare in fibrillazione ventricolare e arresto cardiaco.

Il test con farmaci bloccanti i canali del sodio

Nel caso in cui sia presente un sospetto ECGgrafico di fenomeno di Brugada, o nei familiari dei pazienti affetti, è stato proposto di eseguire un test provocativo con farmaci bloccanti i canali del sodio, che possono portare alla manifestazione di un quadro conclamato e alla diagnosi. È razionale somministrare un farmaco che riduca la funzione del canale di cui già si sospetta un ridotto funzionamento, accentuando lo squilibrio con le correnti ripolarizzanti. I farmaci che vengono somministrati solitamente sono la flecainide, l’ajmalina, la procainamide ev. Questi test in genere sono eseguiti in regime di ricovero in day hospital: previa costante monitorizzazione elettrocardiografica si procede all’esecuzione di un’infusione della durata di 10 minuti ed una successiva osservazione di ulteriori 10 minuti. Se il test dovesse risultare positivo e quindi risultassero necessari ulteriori accertamenti, la degenza potrebbe essere prolungata.

Lo studio elettrofisiologico

Non tutti i soggetti colpiti dal fenomeno di Brugada presentano un elevato rischio di morte improvvisa. Lo studio elettrofisiologico è stato proposto per testare la vulnerabilità aritmica ventricolare in pazienti con familiarità per morte cardiaca improvvisa, con pattern diagnostico spontaneo. Se il test per aritmie ventricolari pericolose dovesse risultare positivo, viene proposto il posizionamento di un defibrillatore impiantabile (ICD).

Trattamenti

Il posizionamento di un defibrillatore impiantabile rappresenta l’unica terapia di provata efficacia; viene proposto a pazienti sintomatici in cui si manifesta un pattern di tipo 1 sia spontaneo che in seguito alla somministrazione di farmaci bloccanti i canali del sodio e a pazienti con sintomi quali sincope, respiro agonico notturno, lipotimie una volta escluse tutte le cause non cardiache.

I pazienti asintomatici che mostrano un pattern ECG Brugada spontaneo dovrebbero essere sottoposti a uno studio elettrofisiologico e, in caso di positività per aritmie ventricolari maligne, dovrebbero ricevere un defibrillatore impiantabile.

Nel caso in cui la terapia con defibrillatore impiantabile sia inaccessibile o si verifichino aritmie ricorrenti con interventi ripetuti del defibrillatore, una terapia farmacologica con chinidina (bloccante sia della corrente uscente di potassio sia della corrente del sodio) può ridurre l’eterogeneità di polarizzazione e ridurre il rischio aritmico.