Tumore del colon retto

Questa forma di tumore, che è molto frequente, insorge nel grosso intestino, ovvero nel colon e nel retto, ed è provocato dalla proliferazione incontrollata delle cellule della mucosa, cioè del rivestimento interno della parete intestinale. Il tumore si sviluppa più spesso nel colon (circa il 70% dei casi) e meno di frequente nel retto (30%). È un tumore che si può prevenire o guarire qualora venga diagnosticato precocemente. Nella gran parte dei casi difatti il tumore si determina tramite la formazione iniziale dei cosiddetti polipi adenomatosi, lesioni dovute a una proliferazione cellulare alterata ma inizialmente benigne e solamente nel tempo capaci di evolvere in cancro.

In Humanitas operano medici esperti nella diagnosi e nella cura del cancro colorettale, oltre che con competenze specifiche su forme ereditarie di questa malattia, quali sindrome di Lynch (o cancro ereditario non poliposico), poliposi familiare adenomatosa e sindrome di Peutz-Jeghers.

Come tutti i programmi oncologici di Humanitas, anche quello del “cancro colorettale” ha un’impronta tipicamente multidisciplinare e si basa sull’integrazione clinico-professionale di gastroenterologi, chirurgi e oncologi medici, sulla qualità dei servizi diagnostici di anatomia patologica e radiologia, nonché sulla disponibilità di radiologi interventisti, genetisti, radioterapisti e nutrizionisti nei casi che richiedano queste competenze. La finalità  complessiva di questo approccio è fornire ai soggetti in cura le migliori opportunità di prevenzione, diagnosi e cura. I medici di Humanitas sono ben consapevoli dell’ansia che può causare il timore di avere un cancro e, ancor più, delle difficoltà di convivere con una diagnosi accertata di tumore; per questo motivo ai pazienti viene garantita una comunicazione rigorosa e trasparente, la condivisione dei percorsi diagnostico-terapeutici, e, se necessario, un supporto a livello psicoterapeutico.

 

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio di questa patologia sono i seguenti:

• Sovrappeso e scarsa attività fisica
• Dieta: un alto contenuto di grassi, soprattutto se di origine animale, aumenta il rischio, mentre una dieta ricca di frutta e verdure lo riduce
• Fumo e alcool
• Età: circa il 90% dei pazienti ha più di 50 anni
• Storia familiare: il rischio aumenta se un cancro colorettale o polipi adenomatosi siano stati riscontrati in qualcuno dei parenti (in particolare genitori e fratelli )
• Storia medica personale: il rischio aumenta se il soggetto è affetto da una malattia infiammatoria cronica dell’intestino (colite ulcerosa o malattia di Crohn) o se ha già rimosso in passato un cancro o un polipo

 

Prevenzione e screening

La prevenzione ideale, cd. primaria, si basa sulla correzione dei fattori di rischio eliminabili (mancanza di attività fisica, dieta, fumo, alcol…). La prevenzione di maggior impatto è tuttavia quella che passa attraverso la rimozione delle lesioni precancerose (polipi) che possono precedere di anni lo sviluppo del tumore. L’identificazione di queste lesioni, o almeno la diagnosi precoce di cancro guaribile, possono avvenire in soggetti asintomatici (screening) a mezzo di diverse modalità.

In Italia sono attivi programmi regionali di screening di popolazione che si basano sulla ricerca di sangue occulto nelle feci, ogni 2 anni, nei individui di età superiore a 50 anni. Se il test risulta positivo, diventa obbligatorio sottoporsi a una colonscopia che confermi o invece escluda un tumore quale causa della positività del test. Humanitas è centro di riferimento per la regione Lombardia per l’esecuzione della coloscopia nell’ambito del programma di screening.

Su base personale, il soggetto di età superiore a 50 anni può decidere di sottoporsi direttamente a una colonscopia di screening, che ha una maggiore sensibilità nel diagnosticare le lesioni precancerose. In Humanitas questa procedura – spesso percepita come dolorosa – può essere effettuata ambulatorialmente in condizioni di sedazione profonda, senza alcun disagio.

Attenzione particolare allo screening per il cancro colorettale dovrebbero avere gli individui che hanno familiarità (parenti di I° grado) per questo tipo di tumore. Le linee-guida internazionali vigenti raccomandano che questi soggetti anticipino all’età di 40 anni l’esecuzione della prima colonscopia. Purtroppo questa raccomandazione è spesso trascurata. In Humanitas, dal 2009, è attivo su questo tema uno studio finanziato dal Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM) afferente al Ministero della Salute. Lo studio è aperto a tutti i soggetti con età superiore a 40 anni che abbiano un parente cui sia stato recentemente diagnosticato un tumore colorettale. L’obiettivo dello studio è confrontare l’affidabilità della colonscopia con quella della “colonscopia virtuale”, nonché di valutare quanti di questi individui appartengano a famiglie con una vera e propria predisposizione ereditaria al cancro.

Inoltre, in Humanitas è attivo un ambulatorio di consultazione genetica ed appropriato follow-up clinico-endoscopico che è specificamente dedicato ai pazienti con diagnosi di cancro ereditario (poliposi familiare, sindrome di Lynch e di Peutz-Jeghers) e ai loro familiari.

 

Diagnosi

La diagnosi di questa tipologia di cancro viene affidata all’endoscopia, che ottiene biopsie per la conferma istopatologia. Al di là dei programmi di screening sopra descritti, dovrebbe considerare di sottoporsi a una colonscopia – previa consultazione con il proprio dottore – chiunque manifesti uno dei seguenti sintomi:

• perdita di sangue dal retto o sangue sulla carta igienica dopo aver evacuato
• diarrea protratta nel tempo
• modifiche nella consistenza e nella forma delle feci o tenesmo (che è uno stimolo inappropriato all’evacuazione)
• dolore addominale

 

Colonscopia

La colonscopia è l’esame standard per diagnosticare il tumore del colon-retto. Consiste in un’ispezione visiva del colon e del retto a mezzo di un colonscopio, un tubo sottile e flessibile del diametro di circa 1 cm, che alla sua estremità presenta una telecamera illuminata capace di trasmettere le immagini del colon a uno schermo televisivo. Qualora durante la colonscopia il medico accerti la presenza di polipi, esso procede alla loro rimozione (polipectomia) con strumenti che passano attraverso il colonscopio. Le tecniche di polipectomia endoscopica sono molto migliorate negli ultimi anni, e in Humanitas operano endoscopisti di grande esperienza: è quindi limitato il numero di polipi adenomatosi, anche di grosse dimensioni, che devono essere indirizzati al trattamento chirurgico. Quest’ ultima rimane invece lo standard di trattamento qualora sia già avvenuta la trasformazione maligna del polipo.

La colonscopia è di solito percepita come esame invasivo, doloroso e anche pericoloso. A ciò si aggiunga il fastidio per via della preparazione classica che prevede dieta liquida, lassativi assunti con circa 4 litri di acqua nel giro di poche ore. Recentemente, in Humanitas, sono stati introdotti dei protocolli di pulizia intestinale a limitato carico idrico (2 litri) e meno sgradevoli al gusto. Per quanto riguarda il dolore durante la manovra, oggi è possibile eseguire l’esame in condizioni di profonda sedazione (che non è una convenzionale anestesia) tramite l’infusione di un farmaco capace di eliminare qualsiasi fastidio del paziente e di consentire un immediato recupero di coscienza al termine del procedimento. Per quanto attiene alle complicanze, infine, il rischio di perforazione della coloscopia è molto basso (1 caso ogni 4.000 esami, 1000 se si accompagna a polipectomia).

 

Colonscopia virtuale

Negli ultimi anni l’eccezionale miglioramento della sensibilità della tomografia assiale computerizzata (TAC) e lo sviluppo di software dedicati di analisi dell’immagine hanno permesso di proporre tale tecnica come alternativa alla colonscopia tradizionale.

La colonscopia virtuale usa immagini acquisite mediante macchine TAC di ultima generazione (in Humanitas si impiega una macchina a 64 strati) che vengono poi elaborate dal computer al fine di fornire un’analisi dettagliata della superficie interna del colon, senza dover introdurre un colonscopio. Immediatamente prima dell’esame è necessario insufflare l’intestino, tramite una piccola sonda inserita nel retto, con aria o meglio con CO2, senza fastidio alcuno per il paziente. La preparazione all’esame, che fino a qualche tempo fa era identica a quella per la colonscopia e costituiva quindi la parte più fastidiosa della procedura, è oggi molto più leggera e assolutamente ben tollerata. L’esame può essere particolarmente vantaggioso per i soggetti anziani e per coloro che per qualsiasi motivo sono impossibilitati a sottoporsi alla colonscopia.

La colonscopia virtuale, qualora venga eseguita da radiologi esperti, è accurata tanto quanto la colonscopia nell’individuazione dei polipi e dei tumori, anche se naturalmente non consente di asportare i polipi o eseguire biopsie. Inoltre la colonscopia virtuale, nel caso di individuazione di un tumore del colon, permette una stadiazione immediata della malattia tramite l’analisi di tutte le strutture esterne all’intestino (linfonodi, fegato). Infine, la colonscopia virtuale costituisce l’ottimale completamento d’indagine nei casi nei quali la risalita del colonscopia nell’intestino sia impedita da un restringimento (stenosi) che non sia valicabile.

 

Stadiazione

La tomografia computerizzata (CT) dell’addome e del torace viene impiegata per la stadiazione (o staging) preoperatoria, che deve escludere metastasi a distanza (fegato, polmone…). Per il tumore del retto, possono essere utili al fine di stabilire il percorso terapeutico anche:

Risonanza magnetica (RMN): permette di riconoscere con accuratezza la diffusione o l’infiltrazione della malattia nelle strutture adiacenti (vasi, mesoretto, linfonodi), la dissociabilità rispetto a queste strutture, l’eventuale presenza di malattia negli organi pelvici. Si tratta di un esame non invasivo, che prevede solamente il posizionamento di una piccola sonda nel retto per iniettare un particolare tipo di contrasto.

Ecoendoscopia (EUS): è una metodica che si avvale di una minuscola sonda a ultrasuoni, che viene introdotta nel retto tramite un endoscopio. Gli ultrasuoni penetrano in profondità nei tessuti, rivelando pertanto l’eventuale diffusione del tumore nei vari strati della parete intestinale e lo stato dei linfonodi regionali. L’ecoendoscopia consente altresì di effettuare biopsie di questi linfonodi. L’ecoendoscopia può essere molto impegnativa da un punto di vista tecnico e produce i risultati migliori qualora sia eseguita da un endoscopista esperto.

La stadiazione anatomo-patologica, invece, avviene tramite l’analisi dei linfonodi asportati insieme al tumore e guida all’esecuzione o meno di chemioterapia postoperatoria.

 

Trattamenti

La chirurgia è la più frequente forma di trattamento del cancro colorettale. I chirurghi di Humanitas hanno una grande esperienza sia nella tecnica chirurgica tradizionale che in quella mini-invasiva su base laparoscopica. La mucosectomia endoscopica – di recente introduzione nella pratica clinica – permette la rimozione dei tumori più superficiali, limitati alla mucosa. La chemioterapia ha un ruolo nel prevenire le recidive post-chirurgiche e nel trattare la malattia avanzata metastatica. La radioterapia, che in Humanitas dispone di competenze e attrezzature di eccellenza, viene applicata nel trattamento preoperatorio o palliativo.

 

Chirurgia

Si tratta della forma più frequente ed efficace di trattamento del tumore colorettale. Il tipo di intervento è scelto in base allo stadio di avanzamento della malattia:

La chirurgia delle lesioni precoci

È possibile rimuovere un tumore piccolo, localizzato in un polipo e ad uno stadio precoce nel corso di una colonscopia. Qualora il patologo determini che il tumore è stato rimosso completamente, non sarà necessario sottoporsi ad altre cure.

In caso di tumori nel retto, in stadio iniziale e non asportabili durante la colonscopia, viene eseguita l’asportazione transanale con tecnica endoscopica microchirurgica (TEM) che permette la rimozione di queste  neoformazioni con un elevato indice di sicurezza.

La chirurgia del tumore invasivo

Qualora il tumore abbia invaso gli strati profondi della parete del colon o non sia possibile rimuovere la lesione durante una coloscopia, allora sarà necessario asportare parte del grosso intestino. Questo intervento consiste nel rimuovere la porzione di colon interessata dal tumore e un margine di tessuto sano ad entrambi i lati della massa. Insieme al tumore vengono asportati i linfonodi regionali, che verranno quindi esaminati per escludere metastasi linfonodali.

Infine, il chirurgo ripristina la continuità dell’intestino ricongiungendo i monconi intestinali sani (anastomosi). Nel caso in cui non sia possibile ricongiungere i due monconi sani del colon, il chirurgo deve confezionare una stomia: il moncone intestinale prossimale viene abboccato alla cute dell’addome consentendo una corretta espulsione delle feci, che vengono raccolte in un sacchetto apposito. Spesso la stomia è solo temporanea e la continuità intestinale è ripristinata tramite un secondo intervento. Tuttavia, qualche volta può essere necessario confezionare una stomia permanente.

Questo tipo di intervento può essere attuato tramite tecnica tradizionale o con tecnica mini-invasiva (laparoscopia), che sostituisce alle ampie incisioni addominali dei piccoli fori attraverso i quali viene effettuato l’intervento e che permette un decorso post-operatorio più agevole (minori complicanze, meno dolore, degenza più breve). Il recupero dopo l’intervento chirurgico è ulteriormente favorito dall’adozione di protocolli di gestione perioperatoria integrati, che sono in grado di ridurre l’impatto della procedura sull’equilibrio fisiologico del paziente (protocollo ERAS). L’ulteriore frontiera della chirurgia mini-invasiva è rappresentata dall’impiego della tecnologia single port (laparoscopia attraverso un unico piccolo accesso) e robotica, presenti ed utilizzate in Humanitas.

Inoltre, la presenza di équipes dedicate alla chirurgia colorettale e alla chirurgia epatica permette di garantire i migliori standard di trattamento per i soggetti affetti da carcinoma colorettale che presentano una diffusione della malattia al fegato, con possibilità di pianificare la strategia terapeutica più opportuna e se necessario effettuare procedure combinate nel corso di un unico intervento. Nell’ambito della chirurgia del fegato, ad esempio, vengono impiegate tecniche di resezione guidate dall’ecografia intra-operatoria che consentono il massimo risparmio di tessuto epatico con riduzione del rischio operatorio. Grande importanza è attribuita all’approccio multidisciplinare integrato fra chirurgi, oncologi e radioterapisti, che riveste un ruolo fondamentale in particolare per il tumore del retto, nel quale costituisce lo standard di trattamento.

 

Chemioterapia

Il trattamento medico, chemioterapico e/o immunoterapico, è utilizzato per la cura dei tumori del colon-retto in diverse fasi della malattia. I medicinali oggi disponibili sono molteplici e possono essere impiegati singolarmente o, molto più spesso, in associazione tra loro. Sulla base della stadiazione anatomo-patologica del tumore eseguita sul pezzo chirurgico, viene stabilita l’indicazione o meno ad effettuare una chemioterapia postoperatoria al fine di ridurre il rischio di una recidiva del tumore.

Nei casi in cui il tumore sia già diffuso al fegato (che è la sede più comune di metastasi) al momento della diagnosi, la chemioterapia – eventualmente associata all’immunoterapia con nuovi farmaci biologici – viene frequentemente somministrata prima di altri trattamenti, con l’intento di far regredire o stabilizzare le lesioni epatiche sino a consentirne l’asportazione chirurgica.

La chemioterapia e/o l’immunoterapia con nuovi farmaci biologici sono altresì impiegate nella fasi avanzate, in presenza di metastasi, con l’obiettivo di rallentare l’evoluzione della malattia.

Per stabilire se i nuovi farmaci biologici – che agiscono in modo diverso rispetto ai chemioterapici tradizionali – siano efficaci o meno in un singolo paziente, può essere indicato effettuare indagini molecolari sul materiale istologico ottenuto con l’intervento chirurgico o con una biopsia. Numerosi studi dimostrano difatti che le persone il cui tumore presenta la mutazione di un gene particolare detto KRAS non rispondono ad alcuni medicinali antitumorali mirati. Con l’esame della mutazione del gene di KRAS si evita così di somministrare ai pazienti che rientrano in questo gruppo regimi di trattamento da cui non trarrebbero alcun beneficio.

I medici di Humanitas valutano altresì l’efficacia di nuovi farmaci potenzialmente attivi nel trattamento dei tumori del colon-retto nell’ambito di protocolli di ricerca clinica.

 

Radioterapia

La radioterapia nei tumori del retto è indicata prima dell’intervento chirurgico, al fine di effettuare un intervento chirurgico che conservi la funzione dell’organo interessato. Può inoltre essere effettuata dopo l’intervento allo scopo di sterilizzare la sede dove era presente il tumore prima di essere rimosso.

Spesso il trattamento radiante è associato alla chemioterapia allo scopo di potenziarne l’effetto terapeutico sia in fase preoperatoria che in fase post-operatoria.

 

Ricerca

Nel suo ruolo di IRCCS, Humanitas ha effettuato numerosi studi sul cancro colorettale che sono stati pubblicati su prestigiose riviste internazionali. In essi sono stati identificati e validati parametri istologici e molecolari capaci di predire la probabilità di recidiva dopo chirurgia e, quindi, di modulare l’indicazione a chemioterapia. Inoltre, Humanitas è centro di riferimento nazionale ed internazionale per protocolli di ricerca clinica su nuovi medicinali, in particolare quelli cosiddetti biologici per il trattamento della malattia avanzata.