Tumori neuroendocrini

I tumori neuroendocrini costituiscono un gruppo di patologie rare, molto eterogeneo sia per localizzazione che per aggressività, che origina dalle cellule del sistema neuroendocrino: il ponto in comune è rappresentato da alcune caratteristiche biologiche che in molti casi consentono agli specialisti l’uso di strategie simili per la diagnosi ed il trattamento. I tumori neuroendocrini sono tumori a lenta crescita e in genere poco aggressivi, anche se in alcuni casi, invece, possono crescere rapidamente e comportarsi in modo più maligno.

I tumori neuroendocrini delle isole pancreatiche

Si tratta di patologie che originano dagli aggregati di cellule endocrine presenti nel pancreas. Solitamente sono localizzati nel pancreas ma possono insorgere anche a livello del duodeno.

Solo una piccola percentuale (5-10%) dei tumori pancreatici originano dalle cellule endocrine, mentre la grande maggioranza è rappresentata dai carcinomi che originano dalle cellule dei dotti.

Alcuni tumori endocrini pancreatici vengono definiti “funzionanti” in quanto producono un eccesso di sostanze ormonali responsabili di svariati sintomi; la maggior parte di questi tumori, tuttavia, non produce alcuna sostanza, per cui vengono definiti “non-funzionanti”. I principali tipi di tumore funzionante sono i seguenti:

Insulinoma: è il tumore funzionante più comune; produce un eccesso di insulina, un ormone che regola i valori di glucosio (zucchero) nel sangue. Quando si presenta questo tumore, i valori di glicemia si abbassano e ciò determina sintomi quali senso di mancamento, capogiri, sudorazioni, tachicardia

Gastrinoma: questo tipo di tumore produce gastrina, un ormone che aumenta la produzione di acido da parte dello stomaco, provocando in questo modo la formazione di ulcere e la comparsa di diarrea

Glucagonoma: questo raro tipo di tumore produce il glucagone, una sostanza che comporta la comparsa di diabete e di rash cutanei

Somatostatinoma: anch’esso particolarmente raro, è un tumore caratterizzato da diabete, calcolosi della colecisti e difficoltà a digerire i cibi grassi

VIPoma: causa un’aumentata produzione di peptide vasoattivo intestinale (VIP), ormone che controlla la secrezione e l’assorbimento di acqua da parte dell’intestino, ed è caratterizzato da diarrea profusa.

I tumori neuroendocrini scarsamente differenziati

Una minoranza di tumori neuroendocrini localizzati a livello del tratto gastro-enterico-pancreatico sono costituiti da cellule tumorali poco differenziate e a rapida crescita, che possono originare da tutti i distretti.

Il trattamento di tali tumori avviene in maniera differente rispetto alle altre forme, ben differenziate, di tumori neuroendocrini, tumori a lenta crescita e generalmente poco aggressivi.

Fattori di rischio

Non si hanno molte informazioni sui fattori di rischio, tra cui potrebbe esserci una storia familiare di sindrome delle Neoplasie Endocrine Multiple di tipo 1 (MEN 1), una rara malattia genetica che può provocare la comparsa di tumori a carico di paratiroidi, ipofisi, pancreas, con produzione di differenti ormoni e conseguenti sindromi ormonali.

Con quali sintomi si manifestano i tumori neuroendocrini?

A seconda dell’ormone prodotto dal tumore è possibile avere vari sintomi; i principali sono:

• diabete
• ipoglicemia
• colelitiasi
• ulcere duodenali
• diarrea

Oltre ai sintomi associati alla produzione di ormoni, ve ne sono altri correlati all’effetto-massa del tumore stesso, presenti soprattutto in caso di tumore non-funzionante. I principali sono:

• dolore
• ittero
• dimagrimento
• vomito

Come eseguire la diagnosi

Spesso un tumore neuroendocrino viene individuato per caso, mentre si eseguono accertamenti diagnostici per altri motivi.

Altre volte sono i sintomi a far nascere il sospetto: in questi casi gli esami del sangue possono rivelare aumentati livelli di ormoni (quali appunto insulina, gastrina, etc) o di altre sostanze prodotte dal tumore, soprattutto di cromogranina A (una proteina prodotta dai tumori endocrini in genere).

Per avere la conferma del sospetto diagnostico, individuare l’esatta localizzazione del tumore e le sue dimensioni, verificare se si è già diffuso ad altri organi e se è chirurgicamente asportabile, in genere si procede ai seguenti esami strumentali:

Tomografia Computerizzata (TC) dell’addome con tecnica trifasica: si acquisiscono immagini durante 3 differenti fasi di passaggio di mezzo di contrasto attraverso il fegato, per ottenere informazioni più accurate sulla eventuale diffusione del tumore ai linfonodi o al fegato.

Risonanza magnetica (RM) dell’addome.

Ecoendoscopia: questo esame viene eseguito introducendo attraverso la bocca sino allo stomaco e al duodeno un endoscopio (un sottile tubo flessibile) cui è attaccata una piccola sonda ecografica, che consente la visualizzazione accurata del pancreas attraverso le pareti gastriche e duodenali. Con questa metodica è inoltre possibile prelevare dei piccoli campioni del tumore (ago aspirato) per poterli poi analizzare.

PET-TC (Tomografia ad Emissione di Positroni con fusione TC): costituisce ad oggi una delle indagini più importanti per la diagnosi e la ristadiazione dei tumori neuroendocrini, grazie allo sviluppo di radiofarmaci specifici per questo tipo di neoplasie.

Nella PET-TC con FGD si impiega un radiofarmaco che si accumula nelle lesioni neoplastiche caratterizzate da elevato metabolismo degli zuccheri, fornendo quindi informazioni sull’aggressività delle neoplasie.

Nella PET-TC con Dopamina viene utilizzato un precursore di alcune sostanze secrete dalle neoplasie neuroendocrine, per cui è possibile identificare questi tumori per via del loro peculiare metabolismo.

Nella PET-TC con Gallio-DOTA-peptide viene utilizzato un radiofarmaco che si lega ai recettori per la somatostatina molto spesso presenti in abbondanza sulla superficie dei tumori neuroendocrini. Lo studio recettoriale di queste neoplasie non soltanto ne consente l’identificazione ma anche la selezione per alcuni tipi di terapie in cui vengono impiegati radiofarmaci analoghi della somatostatina.

Scintigrafia recettoriale: capace di individuare i tumori neuroendocrini grazie alla presenza dei recettori per la somatostatina. Ad oggi questa indagine risulta obsoleta nei centri ove sia disponibile la PET con Gallio-DOTA.

Biopsia: si tratta di un prelievo di tessuto tumorale, che viene poi esaminato al microscopio. Si rivela indispensabile per capire se si tratti di un carcinoma neuroendocrino poco differenziato.

Analisi genetica per la sindrome MEN1.

Trattamenti

La terapia dei tumori endocrini è spesso multidisciplinare, e può comprendere, con varie combinazioni:

Chirurgia

Il trattamento di prima scelta, ed il più efficace, risulta essere l’asportazione chirurgica del tumore. L’asportazione dei tumori localizzati a pancreas e duodeno può avvenire attraverso interventi che in alcuni casi sono meno demolitivi di quelli solitamente eseguiti in caso di carcinoma pancreatico. A volte è possibile eseguire l’intervento chirurgico per via laparoscopica, con un approccio mini-invasivo in grado di ridurre il dolore e la durata della degenza postoperatoria.

Bioterapie

I pazienti in cui non è possibile rimuovere chirurgicamente il tumore possono essere trattati con iniezioni mensili di un ormone sintetico analogo della somatostatinaa (octreotide o lanreotide). Con questa terapia si possono migliorare i sintomi (nei tumori funzionanti) e rallentare la crescita del tumore.

Chemioterapia

Di solito viene riservata ai casi in cui il tumore cresce nonostante il trattamento ormonale, o contiene cellule a rapida capacità di crescita (tumori indifferenziati). Di recente, i due nuovi farmaci sutinib e l’everolimus si sono rivelati efficaci e in grado di interferire selettivamente sui meccanismi che permettono al tumore di crescere e dare metastasi.

Terapia radiometabolica o radiorecettoriale

L’alta densità di recettori per la somatostatina sulla superficie dei tumori neuroendocrine rappresenta il presupposto per la terapia radiorecettoriale. Viene utilizzato un farmaco analogo della somatostatina (dotato quindi di affinità per i recettori presenti in abbondanza sulle cellule tumorali) marcato da una porzione radioattiva (ittrio o lutezio). Iniettato per via endovenosa, il radiofarmaco è capace di riconoscere il proprio “bersaglio” grazie al legame dell’analogo della somatostatina ai recettori presenti sulle neoplasie. La porzione radioattiva, quindi, agisce in modo mirato, nei confronti cioè di quelle cellule tumorali cui il radiofarmaco si è legato.

 

Medici

• CARLO CARNAGHI
• Consultant – Oncologia medica ed ematologia
• ANDREA GERARDO ANTONIO LANIA
• Responsabile di Endocrinologia
• ALESSANDRO ZERBI
• Responsabile – Chirurgia del pancreas

 

CRISTIANA BONIFACIO

• Aiuto e responsabile della qualità per la risonanza magnetica e la tac – Radiologia diagnostica
• SILVIA BOZZARELLI
• Assistente – Oncologia medica ed ematologia
• Giovanni Luigi CAPRETTI
• Assistente – Chirurgia del pancreas
• SILVIA CARRARA
• Aiuto e responsabile del programma di ecoendoscopia – Endoscopia
• LUCA COZZAGLIO
• Responsabile della sezione di chirurgia gastroenterica e nutrizione artificiale – Chirurgia generale oncologica
• FRANCESCA GAVAZZI
• Aiuto – Chirurgia del pancreas
• GIOVANNA PEPE
• Assistente – Medicina nucleare
• PAOLETTA PREATONI
• Aiuto – Gastroenterologia clinica
• CRISTINA RIDOLFI
• Assistente – Chirurgia del pancreas
• LORENZA RIMASSA

Vice responsabile – responsabile della sezione tumori apparato gastroenterico – Oncologia medica ed ematologia

 

 

Altre unità operative coinvolte:

• RADIOTERAPIA E RADIOCHIRURGIA – Responsabile MARTA SCORSETTI
• RADIOLOGIA – Responsabile LUCA BALZARINI
• MEDICINA NUCLEARE – Responsabile ARTURO CHITI
• ANATOMIA PATOLOGICA – Responsabile MASSIMO RONCALLI
• GASTROENTEROLOGIA  – Responsabile ALBERTO MALESCI
• ENDOSCOPIA – Responsabile ALESSANDRO REPICI
• CHIRURGIA EPATICA – Responsabile GUIDO TORZILLI
• CARDIOLOGIA CLINICA – Responsabile MADDALENA LETTINO