Angina pectoris

L’angina pectoris è una malattia che si identifica in larga misura con il proprio sintomo principale; il termine proviene dal latino e indica il dolore al torace. Viene provocata da un temporaneo scarso afflusso di sangue al cuore che comporta la mancanza di ossigeno al tessuto cardiaco. Il fenomeno prende anche il nome di ischemia, che però nell’angina pectoris è reversibile e non arriva al punto di causare un danno cardiaco permanente. Solitamente il sintomo principale della malattia è un dolore toracico improvviso, acuto e transitorio; è anche possibile che si avvertano: pesantezza a torace e arti superiori, formicolìo o indolenzimento nella stessa sede, affaticamento, sudorazione, nausea. I sintomi possono variare molto da individuo a individuo per intensità e durata.

Che cos’è l’angina pectoris?

L’angina si distingue in diverse tipologie:

Angina stabile o da sforzo: viene determinata da uno sforzo fisico, dal freddo o dall’emozione. In questo caso si ha manifestazione del sintomo della malattia nel momento in cui si sta svolgendo l’attività fisica, in special modo se esposti alle basse temperature, o al culmine di uno stress emotivo. Questa è la forma più diffusa, ma anche quella maggiormente controllabile.

Angina instabile: in questo caso il dolore si presenta in maniera imprevista, anche a riposo, o in caso di sforzi fisici modesti. Può essere causata dall’ostruzione temporanea di una coronaria da parte di un coagulo, detto anche trombo, che si forma su una malattia aterosclerotica delle pareti vasali. Per questo rappresenta la forma più pericolosa, da trattare tempestivamente, poiché fortemente correlata al rischio di progressione verso un infarto acuto del miocardio. Anche l’angina variante o di Prinzmetal può essere considerata una forma di angina instabile. L’angina variante viene provocata da uno spasmo in una delle coronarie, con restringimento importante, anche se temporaneo, del vaso fino a compromettere in modo significativo il flusso di sangue e a determinare ischemia associata a dolore toracico. L’angina di Prinzmetal è una malattia abbastanza rara che non è in genere correlata ad aterosclerosi del vaso coronarico interessato dallo spasmo.

Angina secondaria: in questa tipologia sono comprese tutte quelle forme di “ischemia” cardiaca che non sono causate da restringimenti o ostruzioni coronariche, ma da altre patologie quali l’insufficienza aortica, la stenosi mitralica, l’anemia grave, l’ipertiroidismo e le aritmie.

Quali sono le cause dell’angina pectoris?

L’angina viene provocata dalla riduzione, temporanea, dell’afflusso di sangue al cuore. Il sangue trasporta l’ossigeno necessario ai tessuti del muscolo cardiaco per vivere. Se il flusso di sangue non è adeguato si verificano le condizioni per un’ischemia. La riduzione del flusso può essere determinata da un restringimento critico delle coronarie (stenosi), tale da non permettere un apporto sufficiente, in presenza di aumentate richieste di ossigeno da parte del tessuto cardiaco (durante attività fisica, freddo o stress emotivo). Ciò si verifica più spesso in caso di aterosclerosi coronarica, malattia che colpisce le pareti dei vasi sanguigni tramite la formazione di placche a contenuto lipidico o fibroso, che si sviluppano verso la progressiva riduzione del lume o verso l’ulcerazione e la formazione brusca di un coagulo al di sopra del punto di lesione. L’ostruzione/restringimento della coronaria può avvenire più raramente anche per spasmo della stessa, solitamente senza alterazioni aterosclerotiche delle pareti vasali. Lo sviluppo di aterosclerosi viene favorito da condizioni come il fumo, il diabete, l’ipertensione e l’obesità.

Con quali sintomi si manifesta l’angina pectoris?

Tra i sintomi dell’angina sono compresi:

• Dolore acuto, pesantezza, formicolìo o indolenzimento al torace, che talvolta si può estendere verso spalle, braccia, gomiti, polsi, schiena, collo, gola e mandibola
• Dolore prolungato nella parte superiore dell’addome
• Mancanza di respiro (dispnea)
• Sudorazione
• Svenimento

• Nausea e vomito

In che modo si può prevenire l’angina pectoris?

In primo luogo si può prevenire l’angina pectoris attraverso la prevenzione dell’aterosclerosi coronarica, mettendo in atto tutte le misure atte a controllare i principali fattori di rischio cardiovascolare. Si dovrebbe evitare la sedentarietà, effettuare un’attività fisica moderata e regolare; evitare, se si sono verificati episodi di dolore anginoso, sforzi eccessivi e fonti di stress psicofisico; evitare sovrappeso e obesità, seguire un regime alimentare sano, povero di grassi e ricco di frutta e verdura; evitare pasti abbondanti e il consumo di alcolici; non fumare o smettere di farlo.

Per chi è affetto da diabete è necessario attuare tutte le misure per tenere sotto un controllo adeguato la glicemia. I soggetti diabetici dovranno, inoltre, controllare periodicamente la pressione sanguigna.

Diagnosi

Chi ha anche solo un sospetto episodio di angina, dovrebbe consultare tempestivamente il medico per effettuare gli esami del caso, che comprendono:

Elettrocardiogramma (ECG): registra l’attività elettrica del cuore e permette l’individuazione della presenza di anomalie suggestive per ischemia miocardica. L’Holter è il monitoraggio prolungato nelle 24 ore dell’ECG: nel caso di sospetta angina permette la registrazione dell’elettrocardiogramma nella vita di tutti i giorni e in particolare nelle situazioni in cui il paziente riferisce di avere la sintomatologia.

Il test da sforzo: l’esame consiste nel registrare un elettrocardiogramma nel momento in cui il paziente compie uno sforzo fisico, in generale mentre cammina su un tapis roulant o pedala su una cyclette. La conduzione di questo test viene effettuata seguendo dei protocolli predefiniti, mirati a valutare al meglio la riserva funzionale del circolo coronarico. Il test si interrompe con la comparsa di sintomi, alterazioni ECG o pressione elevata o una volta raggiunta l’attività massimale per quel paziente in mancanza di segni e sintomi indicativi di ischemia.

Scintigrafia miocardica: è una metodica impiegata per valutare l’ischemia da sforzo in pazienti per cui solo l’elettrocardiogramma non sarebbe adeguatamente interpretabile. Anche in questa situazione l’esame del paziente può essere eseguito con cyclette o tapis roulant. Al monitoraggio elettrocardiografico si aggiunge la somministrazione endovenosa di un tracciante radioattivo che, se l’afflusso di sangue al cuore è regolare, si posiziona nel tessuto cardiaco. Dal tracciante radioattivo viene emesso un segnale che può essere rilevato da un’apposita apparecchiatura chiamata Gamma-camera. Se il radiotracciante viene somministrato in situazione di riposo e al culmine dell’attività, viene valutata l’eventuale comparsa di assenza di segnale in quest’ultima condizione: ciò indica che il paziente manifesta un’ischemia da sforzo. In base a questo esame è possibile non solo diagnosticare la presenza di ischemia ma anche fornire un’informazione più accurata sulla sua sede e sull’estensione. Lo stesso esame può essere effettuato inducendo l’ipotetica ischemia con un farmaco ad hoc e non con l’esercizio fisico vero e proprio.

Ecocardiogramma: è un test di immagine per visualizzare le strutture del cuore e il funzionamento delle sue parti mobili. L’apparecchio irradia un fascio di ultrasuoni al torace, tramite una sonda appoggiata sulla sua superficie, e rielabora gli ultrasuoni riflessi che tornano alla stessa sonda dopo aver interagito in modo diverso con le varie componenti della struttura cardiaca (miocardio, valvole, cavità). Si possono raccogliere le immagini in tempo reale anche durante l’esecuzione di un test da sforzo, fornendo in quel caso informazioni molto importanti sulla capacità del cuore di contrarsi correttamente durante l’attività fisica. Così come la scintigrafia anche l’ecocardiogramma può essere registrato dopo aver somministrato al paziente un farmaco che può indurre un’eventuale ischemia (ECO-stress), consentendo di diagnosticarla e valutarne l’estensione e la sede.

Coronografia o angiografia coronarica: è l’esame con cui è possibile visualizzare le coronarie praticando al loro interno l’iniezione di mezzo di contrasto radiopaco. L’esame viene effettuato in un’apposita sala radiologica, in cui vengono rispettate tutte le misure di sterilità necessarie. L’iniezione del contrasto nelle coronarie presuppone il cateterismo selettivo di un’arteria e l’avanzamento di un catetere fino all’origine dei vasi esplorati.

TC cuore o tomografia computerizzata (TC): è un esame diagnostico attraverso immagini per la valutazione della presenza di calcificazioni causate da placche aterosclerotiche nei vasi coronarici, indicatore indiretto di un rischio elevato di patologia coronarica maggiore. Utilizzando gli apparecchi attuali, anche con la somministrazione di mezzo di contrasto per via endovenosa, si può ricostruire il lume coronarico e ottenere informazioni su eventuali restringimenti critici.

Risonanza Magnetica Nucleare (RMN): produce immagini dettagliate della struttura del cuore e dei vasi sanguigni tramite la registrazione di un segnale emanato dalle cellule sottoposte a un intenso campo magnetico. Consente la valutazione della morfologia delle strutture del cuore, della funzione cardiaca ed eventuali alterazioni del movimento di parete secondarie a ischemia indotta farmacologicamente (RMN cardiaca da stress).

Trattamenti

Il trattamento dell’angina è mirato a migliorare la perfusione delle coronarie e a evitare il rischio di infarto e trombosi. Nella terapia sono incluse diverse opzioni, farmacologiche o interventistiche, che il cardiologo valuta in relazione al quadro clinico:

Nitrati (nitroglicerina): è una categoria di farmaci impiegata per promuovere la vasodilatazione delle coronarie, consentendo così un aumento del flusso di sangue verso il cuore.

Aspirina: è stato appurato da studi scientifici che l’aspirina riduce la probabilità di infarto. Questo farmaco, infatti, svolge un’azione antiaggregante che previene la formazione di trombi. La stessa azione viene svolta anche da altri farmaci antipiastrinici (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel e ticagrelor), che possono essere somministrati in alternativa o in combinazione con l’aspirina stessa, secondo le diverse condizioni cliniche.

Beta-bloccanti: contribuiscono a ridurre il lavoro del cuore e quindi anche il suo fabbisogno di ossigeno rallentando il battito cardiaco e abbassando la pressione sanguigna.

Statine: farmaci che svolgono il controllo del colesterolo, limitando la produzione e l’accumulo sulle pareti delle arterie e rallentando, così, lo sviluppo o la progressione dell’aterosclerosi.

Calcio-antagonisti: hanno un’azione di vasodilazione sulle coronarie che permette l’aumento del flusso di sangue verso il cuore.

L’opzione interventistica comprende:

L’angioplastica coronarica percutanea, che è un intervento che prevede l’inserimento nel lume della coronaria, in corso di angiografia, di un piccolo pallone generalmente correlato a una struttura metallica a maglie (stent): il pallone viene gonfiato ed espanso in corrispondenza del restringimento dell’arteria. Questa procedura migliora il flusso di sangue a valle, riducendo o eliminando l’angina.

Bypass coronarico, che è un intervento chirurgico che prevede il confezionamento di condotti vascolari (di origine venosa o arteriosa) in grado di “bypassare” il punto di restringimento delle coronarie, facendo pertanto comunicare direttamente la porzione a monte con quella a valle della stenosi. L’intervento viene effettuato a torace aperto, somministrando al paziente l’anestesia generale e quasi sempre con il supporto della circolazione extra-corporea.