Gliomi a basso grado di malignità

I gliomi rappresentano circa il 30% dei tumori cerebrali e sono il tipo più frequente di tumori cerebrali intrinseci primitivi. Vengono distinti in gliomi a basso grado di malignità e ad alto grado di malignità.

Che cosa sono i gliomi a basso grado di malignità?

Gli gliomi a basso grado di malignità sono tumori che generalmente si rendono manifesti nel giovane adulto (18-50 anni). La loro principale caratteristica è quella di localizzarsi in corrispondenza delle aree del cervello a maggiore attività funzionale (area motoria, del linguaggio, visiva, cosiddette aree eloquenti) e di avere una crescita prevalentemente diffusiva (singole cellule o gruppi di cellule lungo i fasci di fibre) piuttosto che proliferativa.

La loro velocità di crescita è lenta all’inizio della storia clinica (circa 2-4 mm/aa nel massimo diametro apprezzabile nelle sequenze FLAIR in RM); altra loro caratteristica è quella di andare incontro a trasformazione maligna, cioè di acquisire un comportamento più maligno nel corso della loro storia, cioè a trasformarsi in un tumore a maggiore grado di malignità e più rapida proliferazione. I fattori clinici che influenzano tale comportamento sono il volume della lesione (un volume di 10-15 ml è stato individuato come volume minimo critico), l’età del paziente (superiore a 40 anni), la velocità di crescita (apprezzata in RM seriate volumetriche FLAIR eseguite a tre mesi di distanza di circa 2-4 mm/aa nel diametro massimo). Lungo la loro storia, oltre ad andare incontro a trasformazione maligna, provocano spesso la comparsa di epilessia farmaco resistente (crisi epilettiche frequenti poco controllabili con una terapia farmacologica con molti farmaci assunti ad alta dose).

Quali sono le cause dei gliomi a basso grado di malignità?

Non si conoscono allo stato attuale le cause della formazione dei gliomi a basso grado di malignità. L’acquisizione della mutazione IDH1 è uno degli eventi molecolari ritenuti iniziali e più caratteristici delle cellule che costituiscono queste neoplasie.

Quali sono i sintomi dei gliomi a basso grado di malignità?

La sintomatologia di esordio più frequente è quella con crisi epilettiche. Questi tumori possono però anche essere asintomatici.

Diagnosi

Al momento della diagnosi la maggior parte dei pazienti non presenta alterazioni all’esame neurologico, anche se la sintomatologia di esordio è stata caratterizzata da crisi epilettiche. Una certa parte di questi tumori viene diagnosticata accidentalmente, per esecuzione di una TC o RM encefalo per cefalea o in seguito ad altri sintomi (dolore cervicale) o incidenti stradali: in questo caso questi pazienti sono asintomatici e non hanno mai presentato crisi epilettiche. La metodica di diagnosi più comune è la RM (risonanza magnetica) che definisce la sede e il volume della lesione. Spesso queste lesioni appaiono come aree diffuse che non prendono il contrasto.

La diagnosi richiede un’attenta visita neurologica e un inquadramento da parte di un neuropsicologo. La RM encefalo di base e dopo contrasto viene spesso completata da RM funzionale e trattografica, vista la loro vicinanza ad aree eloquenti, in funzione pre-chirurgica, e da eventuali studi metabolici (RM con spettroscopia, PET).

Trattamenti

Mentre in passato veniva suggerito un trattamento conservativo (“wait and see”) mediante l’esecuzione di controlli radiologici seriati, la tendenza attuale sulla base dei dati più recenti della letteratura medica suggerisce un trattamento precoce, basato su chirurgia eventualmente associata a chemioterapia.

Scopo del trattamento chirurgico è quello di ottenere diagnosi istologica e molecolare e ridurre la massa secondo limiti funzionali (rispettando cioè la integrità funzionale del paziente). Spesso la chirurgia si avvale di metodiche di brain mapping (neurofisiologia intraoperatoria, chirurgia da sveglio) e di immagini (neuronavigazione, Eco, TC o RM intraoperatoria). L’ottenimento di una corretta diagnosi istologica e molecolare è critica per la definizione della prognosi e la programmazione dei successivi controlli o eventuali terapie adiuvanti.

Circa il 30% dei tumori che appaiono come di basso grado agli studi radiologici pre-operatori hanno caratteristiche inquadrabili come ad alto grado alla diagnosi istologica.

Dal punto di vista istologico sono differenziati in astrocitomi, oligodendrogliomi, tumori misti (con componente oligodendrogliale e astrocitaria). Le diagnosi molecolari (soprattutto la determinazione della mutazione IDH1 e della codelezione 1p19q) sono importanti per la stratificazione prognostica e predittiva per l’uso di eventuali terapie adiuvanti.

Un’importante riduzione volumetrica (volume residuo tra 10 e 15 ml) si associa a un controllo della sintomatologia critica post operatoria, pospone il tempo di trasformazione maligna, allunga il tempo di recidiva (in questi casi il tumore alla recidiva può ancora presentare caratteristiche di tumore a basso grado di malignità), allunga il tempo di sopravvivenza. I casi in cui è possibile ottenere una resezione chirurgica massimale (resezione totale mediana 39%, subtotale 21%), in pazienti di giovane età e tumore con istologia e profilo molecolare favorevole (IDH1 mutato), buon controllo clinico delle crisi, vengono generalmente sottoposti unicamente a controllo clinico e radiologico (con RM encefalo di base e dopo GD) nel periodo post operatorio (casi a basso rischio). Nei casi in cui non sia possibile ottenere una resezione chirurgica massimale (circa il 40%), può essere indicato sulla base del dato istologico e molecolare eseguire una chemioterapia adiuvante; in caso di residui di grosse dimensioni o di esecuzione di sola biopsia, e di poca responsività alla chemioterapia, o di persistenza di crisi epilettiche poco controllate, età avanzata, (casi ad alto rischio), può essere indicata la radioterapia. La comparsa delle crisi epilettiche richiede per il loro controllo l’assunzione di un farmaco anti epilettico, e di vari farmaci in caso di crisi poco controllabili.