Gliomi ad alto grado di malignità

Che cosa sono i gliomi ad alto grado di malignità?

Gli gliomi ad alto grado di malignità sono tumori che si manifestano nell’adulto o nell’anziano, sia con crisi epilettiche sia con lo sviluppo di deficit neurologici focali (difficoltà motorie, di coordinamento) o cognitivi (difficoltà di memoria, concentrazione). All’esame neurologico la maggior parte dei pazienti presenta qualche alterazione che generalmente si attenua o scompare del tutto dopo l’assunzione di farmaci anti-edemigeni (cortisone o diuretici osmotici).

La loro crescita è sia diffusiva (lungo fasci di fibre) sia proliferativa: i gliomi formano masse che prendono il contrasto e che spesso esercitano effetto massa sul cervello. L’effetto massa e l’edema spesso vengono controllati dalla somministrazione di farmaci anti edemigeni, ma un maggiore controllo richiede il trattamento chirurgico.

Quali sono le cause dei gliomi ad alto grado di malignità?

La genesi dei gliomi maligni cerebrali viene attualmente ricondotta alla proliferazione di cellule staminali mutate (cancer stem cell), che rappresentano l’elemento costitutivo proliferante della neoplasia, da cui generano e si differenziano le altre cellule di cui è costituito il tumore. Non si conoscono allo stato attuale le cause per cui si generano le glioma cancer stem cells.

Quali sono i sintomi dei gliomi ad alto grado di malignità?

Questi tumori si manifestano nella maggior parte dei casi con crisi epilettiche (circa il 60%), ma possono presentarsi anche deficit neurologici focali (difficoltà motorie, di coordinamento) o cognitivi (difficoltà di memoria, concentrazione). La comparsa delle crisi epilettiche richiede per il loro controllo l’assunzione di un farmaco anti epilettico.

Diagnosi

La diagnosi viene effettuata attraverso TC encefalo e più comunemente attraverso RM con contrasto (gadolinio); i tumori appaiono come masse che prendono il contrasto circondate da edema. Alcune volte per differenziare questi gliomi da tumori intrinseci metastatici, il paziente viene sottoposto nel pre operatorio a TC total body con mezzo di contrasto o PET total body con FdG (glucosio), anche se la diagnosi di certezza viene raggiunta esclusivamente con l’analisi del pezzo istologico (diagnosi istologica).

Trattamenti

Il trattamento è multimodale e prevede la combinazione di chirurgia, radioterapia e chemioterapia. Scopo del trattamento chirurgico è quello di rimuovere la massa tumorale che prende contrasto in modo massimale, di ridurre l’effetto massa sul parenchima cerebrale circostante, migliorando i sintomi e di ottenere diagnosi istologica e molecolare.

La resezione chirurgica viene effettuata con lo scopo di mantenere l’integrità funzionale del paziente, e spesso di avvale di metodiche di immagine (neuronavigazione, Ecografia, TC o RM intraoperatopria, traccianti funzionali intraoperatori. 5ALA), ed eventualmente di metodiche di brain mapping. Spesso, soprattutto nei pazienti con pregressi deficit neurologici, si può assistere a un peggioramento dei sintomi nell’immediato post operatorio, con persistenza di deficit in circa il 10% dei pazienti.

Nei pazienti con tumori molto vascolarizzati, di grande volume o importante edema, si può assistere nel post operatorio alla comparsa di sangue nella cavità chirurgica, che alcune volte richiede un’evacuazione attraverso una nuova azione chirurgica.

Istologicamente i tumori ad alto grado di malignità vengono divisi in gliomi di terzo grado e di quarto grado.

I tumori di terzo grado vengono ulteriormente divisi in astrocitomi, oligodendrogliomi e misti (tumori con caratteristiche sia astrocitarie sia oligodendrogliali). I determinati molecolari generalmente effettuati in queste forme sono la mutazione IDH1, la codelezione 1p19q, e l’MGMT. In questo gruppo di pazienti la diagnosi istologica e molecolare, insieme alla entità di resezione chirurgica (stabilita sulla base di una RM encefalo eseguita nel post operatorio o a uno o due mesi dall’intervento), serve per la programmazione delle future terapie adiuvanti (radio e chemioterapia, radioterapia esclusiva, chemioterapia esclusiva).

Nei tumori a maggior grado (IV grado) o glioblastomi è anche possibile posizionare in sede di intervento cialde impregnate di chemioterapico, eseguendo una chemioterapia intraoperatoria. I determinanti molecolari di maggiore interesse nei glioblastomi sono l’MGMT (soprattutto) e la determinazione della mutazione EGFRvIII. Il trattamento successivo del glioblastoma richiede l’esecuzione nel post operatorio di chemioterapia e radioterapia combinata (trattamento concomitante), seguita da chemioterapia adiuvante, a distanza di circa un mese dalla fine del trattamento concomitante, che viene proseguita nei mesi successivi sotto stretto controllo neuro-oncologico.

Nei pazienti in cui un trattamento chirurgico massimale non è eseguibile per sede, estensione o caratteristiche generali del paziente, può essere effettuata una biopsia (ad ago o a cielo aperto) per confermare la diagnosi istologica e molecolare (MGMT), seguita da immediato trattamento radiante e/o radioterapico, a seconda dell’età e delle condizioni generali del paziente, o del profilo molecolare (MGMT). Nel periodo post operatorio viene generalmente proseguito il trattamento anti edemigeno (con cortisone, a dosi progressivamente ridotte) e anti-comiziale. Nei pazienti che presentano un ridotto stato generale e neurologico nel periodo pre-operatorio e che non migliorano nonostante il trattamento anti-edemigeno, è consigliabile effettuare unicamente un trattamento di supporto.