Metastasi epatiche

Il fegato è uno degli organi più spesso colpiti da metastasi causate da tumori maligni insorti in altre parti del corpo. Di solito il coinvolgimento del fegato fa parte di un processo più ampio che interessa anche altri organi, per esempio polmoni, ossa ed encefalo. In queste situazioni, i trattamenti utilizzati sono generalmente di tipo sistemico (per vena o per bocca), per poter garantire una diffusione a tutte le zone interessate.

Nel caso del tumore al colon-retto, il fegato può essere l’unica parte interessata dalle metastasi e rimanere tale fino alla morte. Su queste considerazioni si è affermata l’indicazione ad effettuare terapie locali aggressive, innanzitutto la chirurgia resettiva.

Circa il 20% dei pazienti a cui viene diagnosticato un tumore colorettale presenta metastasi epatiche alla prima diagnosi, mentre quasi il 50% di quelli operati può svilupparle dopo l’operazione.

Queste percentuali sono condizionate dallo stadio della neoplasia: più è tempestiva e precoce la diagnosi del tumore, più è rara la comparsa di metastasi.

Le metastasi si fanno sentire solo nelle fasi più avanzate con sintomi come debolezza, inappetenza, vaghi dolori al fegato, alterazioni degli esami del sangue.

Diagnosi

La diagnosi viene quasi sempre effettuata mediante esami strumentali (ecografia, TAC, MR e PET) ed ematici (marcatori tumorali come CEA e CA 19-9). Per questo motivo è opportuno effettuare, dopo un’operazione per la rimozione di un tumore colorettale, controlli periodici per poter effettuare una diagnosi precoce delle metastasi al fegato, nel caso in cui si presentino.

Una volta stabilita la diagnosi è necessario valutare in modo estremamente accurato la situazione a livello epatico ed escludere la presenza di metastasi in altre aree. Per questo sono importanti esami come:

• la TAC: eseguita prima e dopo la somministrazione di un mezzo di contrasto in vena, è lo strumento diagnostico più utilizzato per valutare l’eventuale presenza di lesioni epatiche e, più in generale, per stadiare la malattia neoplastica nelle sedi di possibile diffusione a distanza (polmoni, encefalo). Inoltre,  insieme all’ecografia, è lo strumento utilizzato per eseguire biopsie mirate di lesioni focali di natura non certa.
• La PET con FDG: è molto valida per la valutazione dell’estensione della patologia, della presenza di lesioni al fegato o ad altri organi. Questa metodica viene utilizzata sia prima della terapia che dopo il ciclo di cure, per valutare l’effettiva risposta del singolo paziente.
• La Risonanza Magnetica (RMN): è la metodica di diagnostica per immagini più accurata nel riconoscimento delle metastasi epatiche e nella capacità di differenziare lesioni epatiche di natura non certa. L’esame non utilizza radiazioni ionizzanti e necessita della somministrazione di un mezzo di contrasto adatto allo studio del fegato, che viene iniettato in vena. Si utilizza solo i determinati casi, dopo la TAC, o in alternativa alla stessa, per una definizione più precisa del numero, della sede e della natura delle metastasi, soprattutto a fronte di specifici programmi terapeutici.

La Biopsia: viene impiegata solo nelle situazioni di forte dubbio diagnostico

Trattamenti

Chirurgia

La resezione chirurgica del fegato interessato dalle metastasi si è dimostrata nel tempo la forma di terapia che ottiene i migliori risultati, poiché la sopravvivenza dopo 5 anni, nella maggior parte dei casi, varia tra il 40 e il 60%.

Si tratta di un tipo di chirurgia che, se messa in atto da mani esperte, può ottenere ottimi risultati, che dipendono in parte anche dall’estensione della patologia e da altre caratteristiche come sede e numero delle metastasi, entità dell’interessamento epatico, precocità della comparsa.

Chirurgia ecoguidata

Humanitas Cancer Center è tra i centri leader al mondo nello sviluppo di tecniche chirurgiche in grado di aumentare la possibilità di intervenire sulle metastasi epatiche limitando al massimo la quantità di tessuto sano da asportare. La guida ecografica in tutte le sue fasi ha consentito ai nostri medici di sviluppare nuove tipologie di intervento, caratterizzate dalla rimozione di parti di fegato più piccole, prima giudicate non asportabili se non insieme a porzioni più grandi dell’organo stesso, pena la funzionalità non ottimale dell’organo residuo. Il team chirurgico di Humanitas ha, peraltro, sviluppato tecniche in grado non solo di limitare la quantità di fegato sano funzionante sacrificato ma anche di farlo in modo anatomico, raggiungendo il compromesso perfetto tra radicalità oncologica e conservazione della parte non neoplastica. La massima conservatività legata all’uso dell’ecografia come vero e proprio strumento di navigazione intraepatica, ha consentito ai chirurghi dell’Humanitas Cancer Center di intervenire con successo anche su pazienti con numerose metastasi, offrendo loro possibilità di cura altrimenti non possibili.

Resezioni epatiche ripetute

Il fegato è in grado di rigenerare le parti che asportate in modo autonomo. Se compaiono ulteriori metastasi è possibile eseguire altre resezioni, seguendo i criteri adottati per le resezioni primarie. Inoltre, il risparmio di tessuto sano, possibile grazie alle tecniche di guida ecografica, consente di mantenere inalterate le soluzioni tecniche disponibili all’atto del primo intervento anche per eventuali interventi successivi.

Se esistono fattori prognostici negativi a causa dei quali il risultato della resezione chirurgica è dubbio, è ormai consolidata l’indicazione ad effettuare contemporaneamente altre terapie (chemioterapia, termoablazione, embolizzazione, radioterapia stereotassica).

Chemioterapia

Chemioterapia neoadiuvante: consiste nella somministrazione di più medicinali, con l’intento di ridurre le dimensioni ed il numero delle metastasi, fino a ricondurle alla forma operabile chirurgicamente.

Oltre a rendere tecnicamente fattibili interventi chirurgici che sarebbero altrimenti di difficile o impossibile esecuzione, la risposta alla terapia rappresenta un elemento fondamentale per la valutazione della prognosi.

Chemioterapia adiuvante: dopo l’intervento chirurgico di resezione delle metastasi epatiche, può essere prescritto un trattamento chemioterapico per ridurre il rischio di recidive.

Chemioterapia sistemica: nei casi in cui la chemioterapia non abbia lo scopo di rendere operabili le metastasi o non venga ottenuto il suddetto scopo riduttivo, il trattamento sistemico può comunque consentire un controllo della patologia grazie alla vasta gamma di medicinali disponibili, tra cui i nuovi medicinali biologici.

Termoablazione

Viene utilizzata nelle situazioni in cui la resezione di una o più metastasi può essere di difficile attuazione a causa di condizioni locali o generali. Può essere effettuata sotto la guida di un’ecografia, introducendo la sonda attraverso la cute; può anche essere utilizzata durante l’intervento di resezione chirurgica, per completare l’eliminazione di tutte le metastasi.

Embolizzazione

In alcuni casi è possibile procedere, unitamente ad altre metodiche terapeutiche, a terapie trans-catetere, ossia effettuate con metodica angiografica, attraverso un sottile catetere condotto nell’arteria epatica e nei suoi rami più periferici attraverso puntura nell’arteria femorale. In questo modo le sostanze che devono bloccare l’apporto di sangue vengono iniettate nei rami arteriosi che nutrono la metastasi, cercando di determinare la necrosi del nodulo.

In presenza di metastasi da tipi particolari di tumori (detti neuroendocrini) la procedura di embolizzazione (TAE) può essere un’opzione terapeutica di fondamentale importanza.

Radioterapia

In Humanitas, i pazienti in cui non sono indicati l’operazione chirurgica né altri trattamenti locali a scopo ablativo, possono candidarsi per una metodica specifica innovativa: la radioterapia sterotassica (SBRT), che consiste nella somministrazione al tumore di alte dosi di radiazioni concentrate in poche sedute, con notevole risparmio degli organi sani. La terapia non è invasiva e non richiede anestesia; di solito viene eseguita in regime ambulatoriale e non provoca alcun dolore.

• Medici
• GUIDO TORZILLI
• Responsabile di Chirurgia epatica
• LORENZA RIMASSA
• Vice Responsabile – Oncologia medica ed Ematologia
• CARLO CARNAGHI
• Consultant – Oncologia medica ed ematologia
• ROBERTO CERIANI

Responsabile della sezione di day hospital epatologico ed epatologia interventistica – Medicina generale ed epatologia

• TIZIANA COMITO
• Assistente – Radioterapia
• DANIELE DEL FABBRO
• Aiuto – Chirurgia epatobiliare
• MATTEO DAVIDE DONADON
• Aiuto – Chirurgia epatobiliare
• ANA LLEO DE NALDA
• Assistente – Medicina generale ed epatologia
• ANGELA PALMISANO
• Assistente – Chirurgia epatobiliare
• NICOLA PERSONENI
• Aiuto – Oncologia medica ed ematologia
• FABIO PROCOPIO
• Assistente – Chirurgia epatobiliare
• LUCA VIGANO’
• Aiuto – Chirurgia epatobiliare
• Altre unità operative coinvolte:
• RADIOTERAPIA E RADIOCHIRURGIA – Responsabile MARTA SCORSETTI
• RADIOLOGIA – Responsabile LUCA BALZARINI
• MEDICINA NUCLEARE – Responsabile ARTURO CHITI
• ANATOMIA PATOLOGICA – Responsabile MASSIMO RONCALLI
• RADIOLOGIA ONCOLOGICA E INTERVENTISTICA – Responsabile ROMANO LUTMAN
• CHIRURGIA GENERALE AD ORIENTAMENTO ONCOLOGICO – Responsabile VITTORIO QUAGLIUOLO
• DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA – Responsabile MAURO PODDA
• GASTROENTEROLOGIA – Responsabile ALBERTO MALESCI
• ENDOSCOPIA DIGESTIVA – Responsabile ALESSANDRO REPICI
• EPATOLOGIA – Responsabile PIETRO INVERNIZZI