Sclerosi sistemica

Conosciuta anche col nome di sclerodermia, è una malattia del tessuto connettivo che coinvolge gli organi interni, il sistema vascolare e la cute (il termine sclerodermia significa infatti “pelle dura”). La sclerodermia colpisce più di frequente le donne, soprattutto tra i 30 e i 50 anni. Come tutte le malattie autoimmuni presenta una genesi multifattoriale.

 

Che cos’è la sclerosi sistemica?

Si tratta di una malattia del tessuto connettivo che coinvolge gli organi interni, il sistema vascolare e la cute (il termine sclerodermia significa difatti “pelle dura”).

La sua caratteristica principale è l’abnorme produzione di collagene e di matrice extra-cellulare che provoca fibrosi della cute, degli organi interni (principalmente del polmone), modificazioni a carico dei vasi e del sistema nervoso autonomo con ulcere cutanee, ipertensione polmonare, alterazioni vasomotorie e disregolazione della motilità dell’apparato digerente.

Esistono delle forme di sclerosi cutanea senza interessamento alcuno degli organi interni (sclerodermia lineare e morfea), definite Sclerodermia Localizzata, che sono di principale interesse dal punto di vista dermatologico, oltre a forme di sclerosi cutanea legate all’esposizione a sostanze tossiche e associate alla graft versus host disease.

In questa breve trattazione saranno evidenziate le caratteristiche generali della malattia e verranno citati i lavori scientifici (in lingua inglese) prodotti dai medici del gruppo della Reumatologia di Humanitas.

La sclerodermia colpisce maggiormente le donne – soprattutto fra i 30 e i 50 anni di età – con un rapporto femmine\maschi di 3-15:1. L’incidenza è di 0,9-19 nuovi casi/milione di abitanti/anno. Possono verificarsi casi di familiarità, ma più di frequente è una malattia dal carattere sporadico.

 

Quali sono le cause della sclerosi sistemica?

Come tutte le malattie autoimmuni essa ha una genesi multifattoriale: si caratterizza per una disregolazione di fattori che regolano la nascita di nuovi vasi1 e del sistema immunitario, con una produzione di autoanticorpi specifici – come gli anti-Scl70 e gli anticentromero – che sono spesso associati a delle diverse manifestazioni d’organo. Gli anti-Scl70 sono solitamente presenti nelle forme con interessamento cutaneo diffuso e con fibrosi polmonare, mentre gli anticentromero sono più frequenti nelle forme con ipertensione polmonare isolata e con interessamento cutaneo limitato. Le più precoci manifestazioni cliniche sono a carico del sistema microvascolare e nervoso autonomo e sono integrate dal fenomeno di Raynaud, che è un’alterazione trifasica del colorito (pallore, cianosi, eritema) delle estremità di mani, piedi, e qualche volta del naso, dei padiglioni auricolari e della zona periorale, saltuariamente associata a parestesie ed ulcere cutanee.

 

Quali sono i sintomi della sclerosi sistemica?

Sistema nervoso autonomo: fenomeno di Raynaud, dismotilità del tratto digerente con discinesie, stipsi, diarrea, incontinenza fecale, reflusso gastro-esofageo, sindrome da malassorbimento.

Sistema circolatorio: ipertensione polmonare isolata o secondaria a fibrosi polmonare, ulcere2, teleangectasie.

Cute: microcheilia, melanodermia, calcinosi, ispessimento e indurimento della cute, con retrazione ad artiglio delle dita delle mani, spianamento dei solchi del volto (facies amimica),.

Impegno polmonare: sindrome restrittiva da fibrosi polmonare3.

Possono inoltre essere presenti: artrite, artralgie, impegno renale (va dalla lieve insufficienza renale cronica alla crisi renale sclerodermica, ovvero un’insufficienza rapidamente progressiva con ipertensione arteriosa maligna) e impegno cardiaco variabile dai disturbi di conduzione e del ritmo cardiaco alla miocardite.

 

Note

• β-Thymosins and interstitial lung disease: study of a scleroderma cohort with a one-year follow-up

A vascular endothelial growth factor deficiency characterises scleroderma lung disease

 

• Skin ulcers in systemic sclerosis: determinants of presence and predictive factors of healing

 

• Functional, radiological and biological markers of alveolitis and infections of the lower respiratory tract in patients with systemic sclerosis

Bronchoalveolar lavage fluid and progression of scleroderma interstitial lung disease

 

Diagnosi

I criteri classificativi che sono stati formulati dall’American College of Rheumatology nel 1980 prevedono un criterio maggiore (sclerosi cutanea prossimale alle dita delle mani) ed uno tra i criteri maggiori o due criteri minori (ulcere cutanee o pitting scar, sclerodattilia, fibrosi polmonare documentata alla radiografia del torace).

 

Le red flags (letteralmente “bandierine rosse”) per diagnosticare precocemente la malattia, ovvero i segni clinici particolarmente sospetti individuati dal gruppo europeo per lo studio della Sclerosi Sistemica, EUSTAR, comprendono:

 

• il fenomeno di Raynaud,
• la presenza di puffy hands (mani edematose e paffute),
• la presenza di anticorpi anti-Scl70 o anticentromero e lo scleroderma pattern, una tipica alterazione dei capillari pei ungueali individuata alla capillaroscopia.

 

I pazienti vengono altresì classificati in base al coinvolgimento cutaneo in tre subset:

 

• forma diffusa: sclerosi cutanea che si estende in modo prossimale ai gomiti o alle ginocchia o che interessa tronco o addome;
• forma limitata: sclerosi cutanea distale rispetto a gomiti e ginocchia; comprende anche la forma CREST (esofagopatia, sclerodattilia, calcinosi cutanea, Raynaud, teleangiectasie);
• forma sine scleroderma: assenza della sclerosi cutanea, ma presenza di anticorpi specifici di malattia ed impegno tipico degli organi interni.
• Le indagini per diagnosticare la malattia, per la ricerca e la stadiazione dell’impegno d’organo comprendono – oltre alla determinazione degli autoanticorpi ANA e anti-ENA – i seguenti accertamenti:

 

• ECG Holter, ecocardiogramma con eventuale cateterismo dx, RMN cardiaca per lo studio del cuore;
• capillaroscopia per la ricerca dello scleroderma pattern (megacapillari e aree avascolari);
• spirometria, DLCO, TC torace ad alta risoluzione per lo studio dei polmoni;
• manometria esofagea e rettale, radiografia ed esofagogastroduodenoscopia per lo studio del digerente.

 

Trattamenti

Il trattamento del fenomeno di Raynaud e delle ulcere cutanee è basato sull’impiego di farmaci calcio-antagonisti, di prostanoidi endovena e dell’inibitore non selettivo dell’endotelina (il bosentan).

 

Il trattamento della fibrosi polmonare prevede invece la somministrazione di ciclofosfamide per via orale o endovena e una terapia di mantenimento tramite azatioprina.

 

Il trattamento dell’ipertensione polmonare isolata si basa sull’utilizzo di inibitori dell’endotelina selettivi e non (come il bosentan l’ambrisentan), degli inibitori delle fosfodiesteras (come il sildenafil ed il tadalafil), e di prostanoidi (come l’epoprostenolo).

 

Sono in corso di studio dei trattamenti sperimentali con altri immunosoppressori come il micofenolato mofetile e con farmaci biologici1. Infine il nostro centro prende parte a studi sulla gravidanza in pazienti con sclerodermia2.

 

Humanitas pone grande interesse nella ricerca e nel trattamento della Sclerosi Sistemica e ha attivato percorsi e ambulatori dedicati alla malattia accanto a studi di ricerca a livello di laboratorio.

La reumatologia di Humanitas dispone di un ambulatorio dedicato alle pazienti con questa malattia, utilizza gli spazi del Day Hospital per le terapie infusive, partecipa attivamente a gruppi di studio per la ricerca sulla malattia.

 

Note

• B cell depletion in diffuse progressive systemic sclerosis: safety, skin score modification and IL-6 modulation in an up to thirty-six months follow-up open-label trial

Tumor necrosis factor-alpha inhibitor therapy in erosive polyarthritis secondary to systemic sclerosis

 

• Brief report: successful pregnancies but a higher risk of preterm births in patients with systemic sclerosis: an Italian multicenter study