Sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW)
Che cos’è la sindrome di Wolff-Parkinson-White?
In condizioni fisiologiche la conduzione dell’impulso elettrico dagli atrii ai ventricoli attraversa un’unica via rappresentata dal nodo atrio-ventricolare e fascio di His. Il nodo atrio-ventricolare ha caratteristiche elettrofisiologiche di velocità di conduzione e tempo di refrattarietà tali da costituire un filtro in grado di proteggere i ventricoli dalla conduzione di impulsi atriali troppo rapidi e potenzialmente pericolosi. In alcuni casi esistono vie di conduzione dette accessorie (VA) tra atrii e ventricoli che possono essere posizionate in vari siti degli anelli valvolari tricuspidalico e mitralico. Per le loro caratteristiche elettrofisiologiche, simili alle cellule del muscolo cardiaco comune, queste vie accessorie non svolgono la funzione di filtro tipica del nodo atrioventricolare, e in certi casi possono trasmettere gli impulsi ai ventricoli a frequenze molto elevate. Durante il ritmo sinusale una via accessoria si manifesta all’elettrocardiogramma con la pre-eccitazione ventricolare e la presenza di un’onda “delta”: la conduzione attraverso la via accessoria non subisce un rallentamento come all’interno del nodo atrioventricolare e l’intervallo PQ dell’elettrocardiogramma (che rappresenta appunto il percorso dell’impulso elettrico dagli atrii ai ventricoli) è più breve del normale (pre-eccitazione). Inoltre l’estremità ventricolare della via accessoria si inserisce nel muscolo cardiaco comune anziché essere in continuità con il sistema specializzato di conduzione: per questo motivo la depolarizzazione di una parte dei ventricoli avviene più lentamente, e si traduce in un aspetto elettrocardiografico detto onda “delta”.
Si parla di Sindrome di Wolff-Parkinson-White se la presenza di una via accessoria è correlata a episodi di palpitazione. Le palpitazioni possono essere determinate da “aritmie da rientro”, ossia provocate da un corto circuito in cui l’impulso solitamente raggiunge i ventricoli attraverso il nodo atrioventricolare e rientra negli atrii attraverso la via accessoria percorsa in senso inverso. L’aritmia si perpetua fino a quando una delle due vie (nodo o via accessoria) non riesce più a condurre. In alcuni casi meno frequenti il circuito è percorso all’inverso, ossia la via accessoria viene utilizzata nel senso dagli atrii ai ventricoli, mentre l’impulso rientra agli atrii attraverso il fascio di His e il nodo atrioventricolare. In altri casi la via accessoria non partecipa direttamente al meccanismo che perpetua l’aritmia, ma può contribuire alla conduzione ai ventricoli di aritmie degli atrii (fibrillazione atriale/flutter atriale/tachicardia atriale). Se le capacità di conduzione della VA risultano molto elevate (breve tempo di refrattarietà) è possibile che la frequenza ventricolare che ne consegue sia molto rapida (> 250 battiti al minuto) mettendo a rischio di aritmie ventricolari rapide e di arresto cardiaco.
Come eseguire la diagnosi?
La diagnosi di sindrome di wpw è clinica ed elettrocardiografica. Dal punto di vista clinico si può manifestare mediante palpitazioni secondarie alle sopra citate aritmie da rientro; dal punto di vista elettrocardiografico viene caratterizzata dall’accorciamento dell’intervallo pq e dalla presenza di onda delta.
Trattamenti
Per il trattamento degli episodi acuti di aritmie da rientro nella Sindrome di WPW vengono impiegati farmaci la cui azione blocca la conduzione attraverso il nodo atrioventricolare, interrompendo uno dei bracci dell’aritmia. Bisognerebbe invece evitare questi farmaci in caso di fibrillazione atriale condotta rapidamente attraverso la via accessoria, poiché in certi casi è possibile che aumentino la frequenza di conduzione ai ventricoli attraverso la via accessoria.
Nel caso in cui si verifichi una pre-eccitazione ventricolare e indipendentemente dalla presenza di sintomi aritmici è consigliabile sottoporsi a studio elettrofisiologico per investigare le capacità conduttive della via accessoria e la inducibilità di aritmie. È opportuno procedere alla ablazione della via accessoria, nel caso in cui la via accessoria abbia capacità conduttive elevate con un rischio di frequenze ventricolari elevate durante eventuali episodi di fibrillazione atriale, o in presenza sintomi e di aritmie da rientro.
Con lo studio elettrofisiologico è possibile identificare la sede della via accessoria, da cui deriverà l’approccio utilizzato per l’ablazione: in genere, in presenza di una via situata nelle sezioni destre del cuore l’accesso è dalla vena femorale destra.
Per le vie sinistre potranno verificarsi un accesso venoso e successiva puntura transettale per passare dall’atrio destro all’atrio sinistro, oppure un approccio “retrogrado” attraverso le arterie femorale e aorta. Solitamente viene utilizzata la radiofrequenza come energia per l’ablazione. Dopo un’ablazione efficace saranno prevenuti episodi di aritmia da rientro attraverso la via accessoria e l’elettrocardiogramma non potrà più visualizzare l’onda delta. Solitamente l’efficacia a lungo termine dell’ablazione è molto elevata e supera il 95%.
Dopo un’ablazione efficace e se non si verificano altri tipi di aritmia o di cardiopatia, non risulta necessario cominciare alcuna terapia farmacologica.