Tumore del pancreas

Il pancreas è l’organo – situato in profondità nell’addome – che ha il compito di produrre diversi ormoni tra i quali l’insulina (che contribuisce a regolare il metabolismo degli zuccheri nel sangue) e vari enzimi utili alla digestione. Vi sono diversi tipi di tumori del pancreas. Tra questi il più comune è l’adenocarcinoma, che si origina nei dotti che trasportano gli enzimi digestivi; più rari sono quelli che originano dalle cellule che producono gli ormoni, chiamati tumori endocrini, e i tumori di tipo cistico.

L’adenocarcinoma è un tumore che cresce e si diffonde in modo rapido, di difficile diagnosi a uno stato iniziale. Le sue cause sono ancora sconosciute: si forma in seguito all’accumulo di cellule pancreatiche che hanno subito un’alterazione genetica che le conduce a moltiplicarsi in maniera incontrollata, senza mai morire.

 

Fattori di rischio

Alcuni fattori che possono aumentare il rischio di insorgenza del carcinoma del pancreas sono:

• diabete
• fumo
• presenza di casi di tumore al pancreas in famiglia
• età: quella più a rischio è dopo i 60 anni
• sovrappeso e obesità
• pancreatiti, cioè le infiammazioni croniche del pancreas, in particolare le forme di pancreatite cronica ereditaria
• presenza in famiglia di malattie genetiche che possono aumentare il rischio di cancro, come la mutazione del gene BRCA2 (responsabile di alcune forme di tumore alla mammella), la sindrome di Peutz-Jeghers e quella di Lynch, il melanoma-nevo multiplo atipico familiare.

 

Quali sono i sintomi del tumore del pancreas?

Il carcinoma del pancreas si sviluppa molto spesso senza sintomi precoci; la maggioranza di essi sono dovuti alla posizione del pancreas stesso ed ai suoi rapporti con gli organi circostanti.

I principali sintomi sono:

• Ittero (ossia colorito giallo della cute e delle sclere): compare quando la bilirubina – una sostanza prodotta in modo naturale dal fegato – si accumula nel sangue. La bilirubina normalmente fluisce dalle vie biliari all’intestino passando per il pancreas: se questo passaggio è bloccato da un aumento di dimensioni del pancreas, la bilirubina si riversa nel sangue provocando l’ittero. Solitamente l’ittero si associa ad un colore scuro delle urine e ad un colorito chiaro delle feci.
• Dolore: insorge quando una massa pancreatica comprime o infiltra i nervi circostanti. Il dolore è in genere di tipo sordo, mal definito, spesso localizzato a sbarra ai quadranti addominali superiori e non di rado irradiato posteriormente al dorso
• Nausea, perdita di peso, mancanza di appetito: questi sintomi compaiono quando il tumore pancreatico comprime o irrita lo stomaco
• Comparsa improvvisa di diabete: può rappresentare un sintomo precoce, soprattutto qualora compaia in assenza di una familiarità.

Si può prevenire il tumore del pancreas?

Non essendo ancora stati definiti dei fattori di rischio certi – atteso che la causa di questo tumore è ancora sconosciuta – si può solo consigliare l’astensione dal fumo e una dieta sana ed equilibrata.

 

Diagnosi

Il suo trattamento efficace dipende dal fatto che sia circoscritto al pancreas oppure diffuso agli organi, ai nervi e ai vasi sanguigni adiacenti. Gli specialisti di Humanitas hanno a disposizione le tecnologie radiodiagnostiche all’avanguardia che forniscono un livello di dettaglio inimmaginabile soltanto pochi decenni fa, che consente di garantire al paziente la valutazione più completa, accurata e rapida possibile.

 

Le tecnologie in uso presso Humanitas per la valutazione del tumore del pancreas comprendono:

Ecotomografia

Rappresenta spesso la prima indagine di imaging addominale, quando il soggetto accusa sintomi anche se aspecifici: a volte il sospetto di tumore del pancreas può insorgere nel corso di esami ecografici eseguiti per altri motivi. E’ abitualmente necessario l’approfondimento diagnostico mediante TAC.

Tomografia computerizzata (TAC)

La TAC con mezzo di contrasto iodato rappresenta l’indagine più efficace sia per la diagnosi che per la stadiazione di questo tumore.

Con le apparecchiature multistrato di ultima generazione è possibile acquisire scansioni molto dettagliate del pancreas e di tutti gli organi adiacenti, comprese le strutture vascolari, rielaborandole poi al computer al fine di ottenere immagini secondo tutti i piani dello spazio ed anche tridimensionali. Ciò permette al chirurgo di disporre di tutte le informazioni anatomiche necessarie per programmare al meglio l’intervento, quando possibile.

Risonanza Magnetica (RM) e Colangio-risonanza

La RM può avere un’elevata specificità nella diagnosi della natura di una lesione del pancreas. Qualora il paziente sia itterico (cioè presenti sclere e cute giallastre da elevati valori di bilirubinemia), le sequenze di RM dedicate allo studio delle vie biliari (Colangiopancreatografia-RM o in inglese MRCP) consentono di diagnosticare il motivo e la sede precisa della loro ostruzione in modo non invasivo.

Ecoendoscopia (EUS)

Attraverso un endoscopio (gastro-duodenoscopio) una minuscola sonda a ultrasuoni è introdotta nello stomaco e nel duodeno. Sfruttando la grande vicinanza del pancreas a questi organi, è possibile ottenere immagini molto dettagliate dell’organo e  – qualora sia necessario – anche prelevare del tessuto con successivo allestimento di preparati citologici o inclusi microistologici. Questa indagine (completata dai prelievi bioptici) risulta particolarmente utile al fine di differenziare il tumore del pancreas dalla pancreatite cronica (un’infiammazione cronica del pancreas) e per meglio caratterizzare le cisti pancreatiche, che sono spesso di natura precancerosa.

ERCP e PTBD

La ERCP (Colangio-pancreatografia endoscopica retrograda) sfrutta l’iniezione di mezzo di contrasto nel coledoco o nel dotto pancreatico tramite un endoscopio (come nel caso precedente). Viene in genere impiegata quando la Colangio-Risonanza non è stata risolutiva nella diagnosi della causa di ittero ostruttivo: tramite questa metodica, possono inoltre essere inseriti stent o particolari drenaggi utili a far defluire meglio la bile attraverso l’ostacolo.

Qualora ciò non sia possibile, si può ricorrere anche alla Colangiografia percutanea transepatica (PTC). Si tratta di una tecnica di radiologia interventistica che permette di opacizzare le vie biliari ostruite attraverso un ago molto sottile inserito nel fegato attraverso la cute e quindi di realizzare un drenaggio biliare percutaneo transepatico (PTBD) tramite la stessa via, sempre allo scopo di consentire alla bile di superare l’ostruzione che in alcuni casi il tumore del pancreas potrebbe comportare.

Tomografia ad Emissione di Positroni (PET)

E’ una metodica di medicina nucleare che è potenzialmente d’aiuto nel completamento diagnostico dell’adenocarcinoma del pancreas, già individuato tramite le altre metodiche di diagnostica per immagini.

Trattamenti

La rapidità e l’aggressività della diffusione del carcinoma del pancreas nei tessuti vicini, la sua refrattarietà alla chemioterapia standard e la sua tendenza alla recidiva ne fanno uno dei tumori più difficili e impegnativi da trattare. Presso Humanitas, i medici dedicati esclusivamente alla cura del pancreas uniscono le loro competenze al fine di elaborare programmi terapeutici completi per i soggetti affetti da questa malattia a tutti gli stadi. Chirurgia, chemioterapia, radioterapia e cure palliative possono essere tutte necessarie. Per molti pazienti, anche la gestione dei sintomi rappresenta una parte critica del percorso di cura. Le opzioni più appropriate dipendono dalla sede e dall’estensione del tumore, dall’età del soggetto, dal suo stato di salute generale e dalle sue preferenze.

 

Chirurgia

Si tratta dell’opzione terapeutica più efficace nei casi in cui sia possibile asportare il tumore, ossia quando non sia esteso ai principali vasi sanguigni situati nelle vicinanze né diffuso al fegato, alla cavità addominale o ai polmoni (ossia non ha generato metastasi a distanza).

Attualmente, soltanto nel 20% circa dei soggetti in cura è possibile asportare chirurgicamente (resezione) il tumore. E – nonostante i miglioramenti a livello di diagnosi, stadiazione, tecniche chirurgiche e cure postoperatorie abbiano consentito di ottenere esiti molto migliori dopo la chirurgia – la resezione pancreatica è tuttora una delle operazioni più difficili e più impegnative sia per il chirurgo che per il paziente.

Numerosi studi hanno dimostrato che i risultati dell’intervento chirurgico sono migliori nei centri dove chirurghi specializzati vantano una specifica esperienza nella chirurgia pancreatica, effettuando un considerevole numero di interventi ogni anno.

 

Gli interventi di chirurgia pancreatica eseguiti in Humanitas comprendono:

 

Duodenocefalopancreasectomia

Tale intervento chirurgico è il più comune per curare questo tipo di tumore. Al fine di garantire l’esito migliore, le migliori evidenze scientifiche raccomandano di sottoporsi a questo intervento in un centro che tratti un numero elevato di pazienti.

L’intervento chirurgico consiste nell’asportazione della “testa” del pancreas (la porzione di pancreas situata accanto al duodeno, che è il primo tratto dell’intestino tenue). Per fare ciò, il chirurgo deve asportare oltre al duodeno, la cistifellea, la parte terminale del dotto biliare comune e, a volte, una porzione di stomaco. Lo stomaco, il dotto biliare e la porzione rimanente del pancreas vengono quindi anastomizzati ad un tratto dell’intestino tenue. Una complicanza non infrequente di questo intervento è lo stravaso di succo pancreatico dalle suture. Tale evento si verifica in circa il 15-20% dei soggetti operati, ma nella stragrande maggioranza dei casi non induce a reinterventi chirurgici.

La perdita di peso è un’altra complicanza molto frequente dell’intervento di duodenocefalopancreasectomia. Mediamente, i pazienti perdono il 7% circa del loro peso corporeo pre-intervento. Poiché il pancreas contiene le cellule che producono l’insulina, anche il diabete è una potenziale complicanza. Nonostante ciò, la maggior parte dei soggetti con livelli normali di glucosio nel sangue ante intervento non sviluppa il diabete, mentre quelli con un diabete di insorgenza recente addirittura migliorano dopo l’operazione. In generale, benché numerosi pazienti si riprendano molto bene dall’intervento di duodenocefalopancreasectomia, sino ad un terzo di loro possono sviluppare complicanze immediate che influiscono sulla loro qualità della vita.

Pancreasectomia sinistra

È l’intervento che consente di asportare la parte del corpo e coda del pancreas, spesso insieme alla milza. Viene eseguito spesso per neoplasie cistiche ed endocrine. Nel caso di tumori benigni, solitamente la milza non viene asportata.

E’ l’intervento chirurgico sul pancreas che maggiormente si avvale della tecnica mini-invasiva.

Pancreatectomia centrale

In casi specifici, i chirurghi di Humanitas eseguono un intervento ad alta specializzazione chiamato pancreatectomia centrale, che consiste nell’asportare la porzione centrale o corpo del pancreas, conservando però entrambe le estremità (la testa e la coda). Si tratta di una procedura che è in genere impiegata per i tumori benigni a uno stadio iniziale localizzati nel collo del pancreas, un’area difficile da curare senza che ciò comporti l’asportazione di una larga porzione della ghiandola. Conservando più pancreas, e quindi più cellule che producono l’insulina e gli enzimi digestivi, la pancreatectomia centrale riduce il rischio di diabete e di gravi disturbi a livello digestivo.

Altre procedure chirurgiche

I chirurghi di Humanitas propongono altre opzioni per trattare i tumori del pancreas, tra cui la pancreatectomia totale, che consiste nell’asportazione di tutto il pancreas insieme alla cistifellea, il dotto biliare, la milza, una porzione di stomaco e di intestino tenue e i linfonodi regionali. Viene eseguita in caso di tumori multifocali o comunque diffusi in tutto l’organo.

In caso di tumori benigni di piccole dimensioni (quali ad esempio gli insulinomi) viene eseguita la semplice enucleazione del nodulo tumorale, risparmiando il sano tessuto pancreatico circostante.

Chirurgia mini-invasiva

In casi selezionati, è possibile eseguire l’intervento tramite una procedura (laparoscopica) mini-invasiva. Si tratta di una tecnica che richiede grandi abilità poiché l’intervento è eseguito attraverso alcune piccole incisioni. I chirurghi di Humanitas hanno una buona esperienza negli interventi condotti per via laparoscopica, che può offrire al soggetto dei vantaggi importanti (quali, ad esempio, meno perdite di sangue, degenza ospedaliera più breve, ritorno più rapido all’attività normale e rischio ridotto di complicazioni).

Radioterapia

I pazienti in cui non è indicato l’intervento chirurgico – la maggior parte delle volte per l’estensione della malattia già avanzata alla diagnosi – sono candidabili a trattamento radiante più o meno concomitante a chemioterapia.

L’intento della radioterapia è ridurre il più possibile l’estensione locale della malattia anche a scopo sintomatico, in caso di disturbi correlati al coinvolgimento e all’infiltrazione degli organi vicini.

In Humanitas viene impiegata una nuova metodica radioterapica, a modulazione d’intensità (IMRT), che consente la somministrazione di dosi più elevate con minori effetti collaterali, i cui risultati sembrano promettere bene.

 

Chemioterapia

La chemioterapia è utilizzata per trattare i tumori del pancreas in diverse fasi della malattia. Il farmaco cardine nella cura di questi tumori è rappresentato dalla gemcitabina, che può essere somministrata da sola o in associazione ad altri medicinali. Nelle forme localmente avanzate, cioè non trattabili chirurgicamente ma senza metastasi in altri organi, la chemioterapia è impiegata al fine di ridurre le dimensioni del tumore con l’obiettivo di renderlo operabile. Anche nei tumori operabili, talvolta, può essere indicato un trattamento chemioterapico pre-operatorio per eliminare le cellule tumorali che potrebbero essersi diffuse al di fuori del pancreas.

Dopo l’intervento chirurgico la chemioterapia viene impiegata di solito per ridurre il rischio di una recidiva della malattia e in alcuni casi può essere utilizzata in associazione alla radioterapia. Infine, la chemioterapia è somministrata nelle fasi avanzate, in presenza di metastasi in altri organi, per rallentare l’evoluzione della malattia. I risultati ottenibili con la chemioterapia sono tuttavia limitati e pertanto gli oncologi di Humanitas partecipano a protocolli di ricerca clinica tesi ad identificare nuovi farmaci e nuove strategie terapeutiche.

 

Protocolli di ricerca clinica

Humanitas è un “Comprehensive Cancer Center” (Centro Oncologico), in cui una delle attività consiste nel disegnare e nello sviluppare di protocolli di ricerca clinica. Si tratta dell’impiego controllato di nuove terapie non ancora approvate ufficialmente. I protocolli di ricerca clinica hanno lo scopo di determinare la sicurezza e l’efficacia di una terapia: possono non rappresentare una cura, ma almeno prolungare la vita o migliorarne la qualità. Tali protocolli possono prevedere l’impiego di nuove molecole di diversa origine, come chemioterapici o terapie biologiche, la cui azione è mirata al meccanismo di proliferazione cellulare tipico di un preciso tipo di neoplasia (medicinali “intelligenti”). Per avere maggiori informazioni e capire quali protocolli possano essere adatti al proprio caso, è opportuno che il paziente si rivolga al proprio curante di fiducia.