Tumore della cervice uterina

La cervice uterina, o collo uterino, costituisce la parte inferiore dell’utero (fig.1) e delimita il passaggio tra il corpo uterino e la vagina. La cervice viene attraversata da un canale fusiforme definito canale cervicale (fig.2). Il canale cervicale è delimitato a sua volta dall’orifizio uterino interno (OUI) e dall’orifizio uterino esterno (OUE).

A livello della cervice si inseriscono i parametri, ossia delle strutture fibrose che ancorano l’utero alla parete ossea della pelvi. I parametri vengono attraversati dalle arterie uterine e dall’uretere, cioè il tratto della via escretrice che unisce il rene alla vescica. Il punto di contatto tra l’epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato e quello cilindrico viene definito giunzione squamo-colonnare.

 

Fig.1 L’utero

Fig.2 La cervice uterina (dettaglio)

Il tumore della cervice uterina

Il tumore della cervice uterina è una malattia determinata dalla moltiplicazione incontrollata di alcune cellule posizionate a livello della giunzione squamo-colonnare che si trasformano in cellule maligne. Il carcinoma della cervice uterina costituisce a livello mondiale la prima causa di morte per neoplasia ginecologica e quasi la metà dei casi si verifica tra le donne di età compresa tra i 35 e i 55 anni.

È importante eseguire una diagnosi precoce per trattare la malattia nella sua fase iniziale, quando le possibilità di guarigione sono più elevate.

Fattori di rischio

Infezione da Human Papilloma Virus (HPV)

L’infezione da Human Papilloma Virus (HPV) (fig.4) rappresenta il fattore di rischio più importante correlato al tumore della cervice uterina; purtroppo, è difficile per le persone adulte che conducono una vita sessuale attiva prevenire questa infezione, considerata anche l’insufficiente efficacia del preservativo nell’evitare la diffusione di questo virus.

Ad oggi, risultano noti quasi 100 genotipi diversi di HPV; di questi, circa 40 hanno una predisposizione (tropismo) per proliferare nell’ambiente tipico del tratto genitale.

Altri fattori di rischio riconosciuti:

• Possono essere considerati fattori di rischio nel contrarre l’HPV ed altre infezioni del tratto genitale, responsabili principali del tumore della cervice uterina, un precoce inizio dell’attività sessuale (durante la prima adolescenza, che termina all’incirca con il compimento del 16° anno di età) e la promiscuità sessuale propria o del partner.
• Avere partorito molte volte, oppure in età precoce (nell’adolescenza)
• Infezioni da clamidi o herpes simplex, facilitate, ad esempio, da insufficiente igiene sessuale
• Il fumo di sigaretta
• L’uso di contraccettivi orali, in particolare se viene prolungato nel tempo oltre le indicazioni del medico curante. È stato dimostrato che l’assunzione di contraccettivi orali per periodi superiori ai 5 anni aumenta considerevolmente il rischio.
• L’indebolimento del sistema immunitario (sindromi immuno-depressive)

Con quali sintomi si manifesta il tumore della cervice uterina?

Il tumore della cervice, almeno nelle fasi iniziali, si rivela spesso asintomatico, per cui è importante effettuare controlli ginecologici ed esami annuali (come il PAP-test), che nella maggior parte dei casi permettono di diagnosticare questa malattia nella fase precoce del suo sviluppo. I sintomi, quando sono presenti, possono essere interpretati in maniera differente, poiché sono comuni a molte malattie dell’apparato genitale e a volte si manifestano anche in soggetti sani. È comunque importante effettuare un controllo ginecologico, anche per escludere altre patologie, se si dovessero verificare uno o più dei fenomeni sotto elencati,.

Sanguinamenti vaginali anomali (al di fuori dal ciclo mestruale)

Perdite vaginali non usuali (per colore e consistenza)

Dolore pelvico

Dolore o sanguinamento durante i rapporti sessuali

Diagnosi

Il Centro Donna di Humanitas Cancer Center garantisce, in tempi brevi, un percorso diagnostico multidisciplinare completo, clinico e radiologico.

Pap test

Il PAP test (fig.1) è un esame che viene effettuato durante la visita ginecologica. Consiste nel prelevare cellule della cervice uterina e, nella maggior parte dei casi, consente l’individuazione delle anomalie cellulari che precedono l’insorgenza del tumore. Eseguire regolarmente questo esame riduce il rischio di sviluppare un tumore invasivo.

 

 

Fig.1 PAP test

 

HPV DNA Test

È un esame di laboratorio che consente l’identificazione del ceppo virale responsabile nelle pazienti con segni di infezione da parte dell’HPV riconosciuti durante il Pap test. Alla famiglia degli HPV appartengono decine e decine di varianti virali che conferiscono un diverso livello di rischio (alto, intermedio o basso) che venga indotto un tumore della cervice uterina.

 

Visita Ginecologica con esame pelvico

Alle pazienti con un sospetto o una diagnosi di tumore della cervice viene richiesto di eseguire un esame pelvico approfondito, allo scopo di stabilire: le dimensioni del tumore a livello del collo dell’utero, se il tumore sia confinato a livello del collo dell’utero o sia localmente avanzato, cioè se abbia invaso la vagina, i parametri laterali (legamenti dell’utero), la vescica anteriormente o il retto posteriormente.

 

Colposcopia con biopsia

Si tratta di una procedura in cui si utilizza un colposcopio, uno strumento che permette la visualizzazione della cervice e della vagina in modo ingrandito e ben illuminato. Viene utilizzata per poter identificare l’eventuale presenza di aree anomale, evidenziate grazie all’utilizzo di coloranti specifici (acido acetico e soluzione di Lugol). Nei casi in cui vengano identificate aree sospette, il medico può decidere per un’esecuzione di biopsie mirate: i frammenti di tessuto così prelevati vengono analizzati attraverso un esame istologico.

 

Risonanza Magnetica della pelvi

La Risonanza Magnetica è una metodica non invasiva che non prevede l’uso delle radiazioni ionizzanti. Rappresenta lo strumento diagnostico di maggior dettaglio anatomico per lo studio della pelvi, capace di valutare l’estensione locale della malattia (dimensioni del tumore, estensione alle strutture vicine, coinvolgimento dei linfonodi).

 

TAC del torace

La Tomografia assiale computerizzata (TAC) è una metodica che prevede l’uso di radiazioni ionizzanti, e risulta indispensabile per escludere che il tumore abbia invaso organi distanti (malattia a distanza) dalla cervice come, per esempio, i polmoni.

 

Tomografia assiale ad emissione di positroni (PET)

È un esame che identifica le cellule tumorali in attività. Si può utilizzare in casi di dubbi di localizzazioni a distanza del tumore.

Stadiazione

Costituisce il punto di arrivo delle diverse procedure diagnostiche. Lo stadio della malattia (cioè le dimensioni del tumore e l’eventuale coinvolgimento delle strutture vicine e/o a distanza) guida il clinico allo scopo di stabilire il successivo trattamento (fig.2).

 

 

Fig.2 La dimensione del tumore nei vari stadi

La Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO) distingue il tumore della cervice uterina in 4 stadi.

Stadio 0 o carcinoma in situ

Si parla di “stadio 0” quando le cellule tumorali vengono identificate solo a livello dello strato più superficiale della cervice. Se non vengono eseguiti i trattamenti, è possibile che queste cellule invadano il tessuto sottostante e determinino un tumore invasivo.

 

Stadio I

Il “primo stadio” comprende i tumori limitati al collo dell’utero. Nel gruppo dei tumori al primo stadio sono inclusi sia i tumori microscopici (IA) sia quelli più grandi, che possono essere visti anche ad occhio nudo (IB).

 

Stadio II

Si parla di “secondo stadio” quando il tumore comincia a diffondersi per continuità nei tessuti più vicini. È possibile che vengano coinvolti organi come la parte superiore della vagina (IIA) o il tratto iniziale dei parametri, cioè dei legamenti che ancorano l’utero alla parete ossea della pelvi (IIB).

Stadio III

Si parla di “terzo stadio” quando il tumore si diffonde ulteriormente. In questi casi è possibile che ci sia un coinvolgimento maggiore a livello della vagina (IIIA) o dell’intero tratto dei parametri; in questi casi ci può essere un coinvolgimento anche dell’uretere, con compromissione della funzione del rene (IIIB).

 

Stadio IV

Si parla di “quarto stadio” quando si verifica una situazione in cui il tumore è molto esteso ed ha già coinvolto la parete della vescica o del retto (IVA) o ha sviluppato metastasi in organi distanti (IVB)

Esistono diversi trattamenti per le pazienti colpite da tumore della cervice: è possibile utilizzare la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia, singolarmente o in sinergia.

L’elemento principale che guida la scelta del trattamento è lo stadio della malattia.

Alcuni trattamenti vengono considerati standard, cioè di uso abituale, mentre altri sono ancora oggetto di ricerca. Questi ultimi sono delle opzioni terapeutiche in corso di valutazione allo scopo di ottenere informazioni utili a migliorare i risultati degli attuali trattamenti.

Humanitas Cancer Center offre alle pazienti un percorso terapeutico di tipo multidisciplinare e personalizzato sulla base delle caratteristiche cliniche e biologiche del tumore.

Chirurgia

Si procede all’asportazione del tessuto tumorale attraverso un intervento chirurgico, utilizzando una delle seguenti tecniche:

Conizzazione (fig.1): con questa procedura è prevista l’asportazione di una porzione del collo dell’utero a forma di cono e si può utilizzare contemporaneamente a scopo diagnostico (come biopsia allargata) e terapeutico, poiché è capace di asportare completamente, e quindi curare, i tumori in situ e i tumori più piccoli (stadio I).

Isterectomia radicale (fig.2-3): si procede all’asportazione dell’utero (corpo e collo) assieme ai tessuti connettivi circostanti (parametri) e al colletto superiore della vagina. L’isterectomia radicale viene spesso associata alla linfoadenectomia pelvica, una procedura per cui si ha l’asportazione del tessuto adiposo che circonda i vasi sanguigni della pelvi, dove sono contenuti i linfonodi. Durante questo intervento, inoltre, in base ai fattori di rischio e all’età della donna, può rivelarsi utile asportare anche gli annessi (tube e ovaie). Tradizionalmente questo intervento viene condotto praticando un’incisione addominale (laparotomia), tuttavia è ormai accettato a livello internazionale che operatori esperti possano effettuare l’isterectomia radicale anche con approccio laparoscopico.

 

Fig.1 Conizzazione                          Fig.2 Isterectomia radicale

 

Fig.3 Isterectomia radicale punti di accesso

Fig.3 Isterectomia radicale, punti di accesso

Radioterapia

La radioterapia è una modalità terapeutica che prevede l’utilizzo di radiazioni ionizzanti, indirizzate direttamente a livello del tessuto neoplastico, al fine di uccidere le cellule tumorali. Questo trattamento può essere usato anche in combinazione con la chemioterapia, in caso di tumori della cervice uterina.

In questo caso, la chemioterapia ha la funzione di rendere le cellule neoplastiche più sensibili all’effetto tumoricida della radioterapia.

Esistono due tipi principali di radioterapia: la radioterapia esterna, in cui la radiazione arriva da una fonte (appositi apparecchi terapeutici detti acceleratori lineari) posta all’esterno del paziente e quella interna o brachiterapia, in cui la sorgente di radiazioni è posta direttamente a contatto con la malattia per mezzo di una sonda.

Durante il trattamento radiante, la paziente ha un programma di visite con l’oncologo radioterapista da seguire, per la valutazione clinica del trattamento in corso.

Chemioterapia

Scelta del trattamento

Diversi farmaci si sono dimostrati attivi nella cura del tumore della cervice uterina. Gli specialisti di Humanitas Cancer Center valutano la necessità di somministrare una monochemioterapia (cioè un solo farmaco) o una polichemioterapia (cioè l’associazione di più farmaci) in base alle specificità legate alla paziente e alla fase di malattia.

In alcuni casi è opportuno somministrare una monochemioterapia (cioè un solo farmaco), in altri casi una polichemioterapia (cioè l’associazione di più farmaci).

La chemioterapia può essere utilizzata:

• Prima di un intervento chirurgico per ridurre le dimensioni del tumore (neoadiuvante)
• Associata alla radioterapia come trattamento esclusivo e dopo un intervento chirurgico (adiuvante)
• Negli stadi avanzati di malattia per ridurre i sintomi e migliorare la qualità di vita.
• Il team medico

Presso Humanitas Cancer Center la gestione delle pazienti colpite da tumori del collo dell’utero viene presa in carico da diversi specialisti, tra cui il chirurgico ginecologo oncologo, l’oncologo medico, il radioterapista, l’anatomopatologo, il radiologo. Attraverso un consulto multidisciplinare (MDM, Multidisciplinary Meeting) si discutono le peculiarità di ogni paziente allo scopo di personalizzare quanto più possibile il trattamento per ogni donna, come “un abile sarto che cuce un vestito su misura”.

• Medici
• DOMENICO VITOBELLO
• Responsabile di Ginecologia
• RAFFAELE CAVINA
• Responsabile di Sezione – Oncologia medica ed Ematologia
• CRISTIANA BONIFACIO
• Aiuto – Radiologia diagnostica
• BARBARA FIAMENGO
• Assistente – Anatomia patologica
• ISABELLA MARIA GIOVANNA GARASSINO
• Assistente – Oncologia medica ed ematologia
• GABRIELE SIESTO
• Assistente – Ginecologia
• ANGELO TOZZI
• Assistente – Radioterapia
• Altre unità operative coinvolte:
• RADIOTERAPIA E RADIOCHIRURGIA – Responsabile MARTA SCORSETTI
• RADIOLOGIA – Responsabile LUCA BALZARINI
• MEDICINA NUCLEARE – Responsabile ARTURO CHITI