Tumori stromali gastrointestinali (GIST)

I tumori stromali gastrointestinali (GIST) sono tumori rari dell’apparato digerente che originano dalla parete muscolare dell’esofago, dello stomaco, dell’intestino fino al canale anale. L’origine di questi tumori si ha nelle cellule interstiziali di Cajal, cellule muscolari lisce del tratto gastrointestinale responsabili del movimento di contrazione fisiologico del tubo digerente. Si tratta di una patologia rara che si verifica soprattutto tra i 55 e i 65 anni; esistono rari casi prima dei 40 anni e solo casi sporadici in età giovanile pediatrica. Interessa in particolare il sesso maschile.

 

L’insorgenza dei GIST viene determinata da una mutazione di un gene che porta alla proliferazione incontrollata di queste cellule, che accumulandosi danno origine alla massa tumorale. Alcuni GIST (circa 5% dei casi), non sono collegati ad alterazioni genetiche note, in particolare quelli che insorgono in età pediatrica e quelli associati a sindromi quali la neurofibromatosi di tipo 1.

Diagnosi

La sintomatologia dei GIST può essere sfumata, correlata a disturbi del tratto gastrointestinale coinvolto. Alcune indagini diagnostiche che possono essere utilizzate sono:

Ecografia: è una metodica non invasiva, senza alcuna controindicazione, utile nella prima definizione delle masse di grandi dimensioni.

Endoscopia: rende possibile la visualizzazione di una bombatura di parete, in genere rivestita da mucosa regolare, tramite l’esofago-gastro-duodeno-scopia (EGDS) o la colonscopia, se si tratta di lesioni del tubo digerente inferiore. Talora, nei casi di lesioni più grandi, è possibile che sia presente un’ulcera all’apice del GIST, fonte di sanguinamento acuto o cronico.

Ecoendoscopia (EUS): viene indicata per valutare la presenza e l’estensione locale di malattia. La vicinanza della sonda alla parete gastrointestinale e l’alta risoluzione d’immagine consente la valutazione anche di lesioni molto piccole, subcentimetriche. Grazie allo studio ecografico della parete del tubo digerente effettuato con un endoscopio fornito di piccola sonda ecografica sulla punta (ecoendoscopio) si può localizzare con precisione lo strato di origine all’interno della parete, l’estensione locoregionale a organi o tessuti circostanti, e l’estensione linfonodale. L’EUS, inoltre, permette di eseguire biopsie profonde con ago dedicato per ottenere materiale per una diagnosi istologica di GIST.

TAC con mezzo di contrasto: genera immagini dettagliate a sezioni trasversali dell’organismo, in grado di mostrare la sede e le dimensioni del tumore, oltre che la sua eventuale diffusione ad altri organi o tessuti. Viene molto usata anche durante il follow-up. Rappresenta, inoltre, lo strumento più adatto per centrare le biopsie delle masse sospette, a prescindere dalla sede anatomica e dalle dimensioni.

RMN con mezzo di contrasto: sfrutta i campi magnetici e le onde radio e, data la sua sostanziale non invasività, viene indicata nella definizione dell‘estensione e dei rapporti anatomici delle masse con gli organi vicini, per pianificare il trattamento chirurgico e nel follow-up dei pazienti.

Tomografia a emissione di positroni (PET): La PET è una metodica di diagnostica per immagini utile per la valutazione dell’estensione della malattia, sia in fase di diagnosi sia nel follow-up.

Diagnosi istologica: si esegue prelevando dei campioni di tessuto tumorale (biopsia) utilizzando metodiche radiologiche (ecografia o TAC) o endoscopiche (ecoendoscopia); questi campioni vengono poi analizzati al microscopio attraverso l’ausilio di colorazioni che possano individuare la presenza nelle cellule di proteine specifiche (c-Kit e CD34), peculiari di quasi tutti i tumori stromali gastrointestinali.

Indagini di biologia molecolare: per ottenere una conferma diagnostica e per poter prevedere una buona risposta ad un trattamento con terapia mirata, è possibile analizzare la presenza della mutazione del gene c-Kit, caratteristica peculiare di questo tumore, utilizzando la metodica di patologia molecolare.

Trattamenti

Per il trattamento dei GIST, in Humanitas vengono utilizzate la chirurgia, la terapia molecolare mirata (target therapy) e, in casi selezionati, l’ablazione con radiofrequenza.

 

Chirurgia

 

Il trattamento primario per i GIST è l’asportazione del tumore, che ha lo scopo di ottenere il controllo locale della malattia. È possibile asportare i tumori di piccole dimensioni anche con chirurgia laparoscopica. Nel caso in cui il GIST sia di grosse dimensioni oppure sia aderente ad altri organi, il chirurgo può effettuare un intervento maggiormente demolitivo, asportando parzialmente o integralmente gli organi interessati insieme con il tumore primario

 

Endoscopia

 

Tramite una tecnica endoscopica di tunnelizzazione che si è rivelata molto utile nell’asportazione di estesi polipi e tumori in fase iniziale del tratto digerente (ESD, Endoscopic Submucosal Dissection), viene eseguita una precisa resezione endoscopica del tumore, a volte con l’assistenza della chirurgia laparoscopica.

 

Terapia mirata

 

Nei GIST non viene utilizzata la chemioterapia convenzionale, che si è rivelata inefficace. L’espressione sulle cellule tumorali di alcune alterazione genetiche costituisce il bersaglio di specifiche terapie molecolari, che consentono di inibire la crescita tumorale bloccando le vie di proliferazione e di diffusione del tumore.

I farmaci usati attualmente sono l’Imatinib Mesilato, il Sunitinib e il Nilotinib.

La terapia molecolare viene indicata in caso di malattia metastatica e malattia localmente avanzata, al fine di ridurre la massa tumorale quanto basta per rendere possibile l’intervento chirurgico. Nelle forme più aggressive la terapia molecolare viene attualmente usata anche in fase post-operatoria per prevenire le ricadute di malattia.

 

 

Ablazione con radiofrequenza

 

L’ablazione con radiofrequenza consiste nell’introdurre un ago sottile nella sede del tumore sotto guida ecografica o TAC, e nel trasmettere calore che distrugge le cellule tumorali. In casi selezionati si può utilizzare in caso di metastasi al fegato.

 

 

Protocolli di ricerca clinica

 

Humanitas è un “Comprehensive Cancer Center” (Centro Oncologico), fra le cui attività c’è quella del disegno e dello sviluppo di protocolli di ricerca clinica. Si tratta dell’utilizzo controllato di nuove terapie non ancora approvate ufficialmente. Lo scopo dei protocolli di ricerca clinica è di determinare la sicurezza e l’efficacia di una terapia: possono non rappresentare una cura, ma prolungare la vita o migliorarne la qualità. Per tali protocolli può essere previsto l’uso di nuove molecole di diversa origine, come chemioterapici o terapie biologiche, la cui azione è mirata al meccanismo di proliferazione cellulare tipico di un preciso tipo di neoplasia (farmaci “intelligenti”). Per avere maggiori informazioni e capire quali protocolli possono essere adatti al proprio caso, è consigliabile per il paziente consultare il proprio medico di fiducia.

Protocollo di studio randomizzato per valutare la migliore tecnica endoscopica di acquisizione di tessuto: la biopsia ecoendo-guidata vs la biopsia con pinza dopo taglio della superficie con ago diatermico: si tratta di uno studio multicentrico in collaborazione con l’ospedale Jonhs Hopkins di Baltimora.

 

Follow-up

 

Considerata la probabilità di recidiva del tumore stromale gastrointestinale, il paziente viene solitamente sottoposto a visita medica ogni tre o sei mesi dopo il trattamento e, in seguito, una volta l’anno. Presso Humanitas, il follow-up comprende indagini radiologiche che consentono al medico la rilevazione di eventuali recidive di malattia.