IV Giornata della Prevenzione per la diagnosi precoce dei tumori del cavo orale

Facciamo punto sulla ricerca e sulla cura dei tumori testa-collo con la professoressa Marta Scorsetti Responsabile dell’Unità Operativa di Radioterapia e Radiochirurgia di Humanitas e docente Humanitas University, e con il dottor Ciro Franzese, radioterapista.

I tumori del distretto testa-collo, tra cui rientrano anche quelli del cavo orale al centro di un’importante iniziativa per promuovere la prevenzione e la diagnosi precoce, sono forme tendenzialmente rare: rappresentano circa il 5% dei tumori, ma sono il settimo tumore più frequente al mondo, con circa 900.000 nuovi casi l’anno.

Si tratta di tumori abbastanza complessi, perché collocati in un distretto di piccole dimensioni e ricco di strutture critiche, e questo ne rende più difficile la cura: da qui l’importanza di terapie particolarmente focalizzate e personalizzate. È proprio questo l’obiettivo di uno studio sostenuto da Fondazione Humanitas per la Ricerca: rendere sempre più efficace e sicura la radioterapia somministrata ai pazienti nella cura dei tumori testa-collo. Ne abbiamo parlato con la professoressa Marta Scorsetti e con il dottor Ciro Franzese di Humanitas.

Professoressa Scorsetti, quante persone vengono colpite in Italia da queste forme di tumori?

Nel 2020, secondo i dati del Registro AIOM “I numeri del cancro in Italia” sono state stimate circa 9.900 nuove diagnosi, con una prevalenza di uomini, 7.300, rispetto alle donne.

Si può essere parte attiva nella prevenzione?

Assolutamente sì. È stata osservata una correlazione molto stretta con l’uso frequente di sostanze, mi riferisco ad alcolici e fumo di sigaretta, che creano alterazioni che possono degenerare in tumori. Un altro fattore di rischio importante è l’infezione da Papilloma Virus Umano (HPV), soprattutto per il tumore dell’orofaringe.

La popolazione femminile, con l’introduzione della vaccinazione contro l’HPV e tanta informazione sul tema, è molto più preparata e protetta. La vaccinazione maschile, invece, non è ancora prevista e, come già si sa per altre patologie, gli uomini sono solitamente meno sensibili e attenti ai temi della prevenzione.

La buona notizia è che i malati di tumore testa-collo positivi all’HPV hanno tendenzialmente una prognosi più favorevole: sono malattie più indolenti, che guariscono più facilmente; mentre nei tumori rinofaringei si è osservata una correlazione con il virus di Epstein-Barr (EBV).

Quali sono le complessità legate a queste forme di tumore?

Sono localizzati in un distretto di dimensioni contenute e con un’elevata concentrazione di organi, il rinofaringe, l’orofaringe, la laringe e spesso portano a compromettere funzioni molto importanti come la deglutizione, la fonazione, la salivazione, la stessa respirazione. In più possono modificare l’aspetto fisico dei pazienti, con deturpazioni del volto, ad esempio, quindi hanno un impatto sulla qualità di vita anche importante.

I medici agiscono sempre di più in modo conservativo, cercando di preservare le funzionalità e la parte estetica: personalmente ritengo che dovrebbe essere riservata a questi pazienti un’attenzione particolare perché possano condurre una vita familiare e professionale il più possibile normale.

Quali sono le tecniche di cura?

Queste forme di tumore sono curate con la chirurgia, la Radioterapia e la chemioterapia: i trattamenti locali di chirurgia e radioterapia sono fondamentali quando la malattia è ben localizzata e in fase iniziale, ma anche nelle forme localmente avanzate. Ai fini della cura è importante la precisione con cui viene effettuata la radioterapia: il distretto testa-collo è difficile da irradiare perché tutti gli organi sono molto vicini tra loro; anche i tessuti sono diversi, pensiamo a mucose, ossa, tessuti solidi, denti, palato.

Come viene effettuata la Radioterapia per ovviare a queste difficoltà?

La carta vincente nella cura di questi tumori è stato l’avvento della radioterapia a modulazione di intensità, la cosiddetta IMRT (che permette una differente distribuzione della dose durante l’irradiazione NDR): in Humanitas usiamo la VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy), una sofisticata tecnica radioterapica molto precisa ed accurata che utilizza archi di radiazione che modulano la dose solo sui tessuti tumorali garantendo la preservazione di quelli sani.

Faccio un esempio per capire l’importanza di poter utilizzare strumenti molto precisi: se un paziente ha un tumore di una certa grandezza alla tonsilla, quindi collocato alla base del cranio, questo si trova a brevissima distanza dal midollo spinale o dalle ghiandole salivari, come le parotidi. Prima della VMAT era più complicato centrare solo la parte malata e non irradiare, tornando all’esempio, le ghiandole salivari, deputate appunto a produrre saliva. In passato, il paziente guariva ma poi soffriva di xerostomia, secchezza del cavo orale causata da un flusso di saliva ridotto o assente, con grande difficoltà a deglutire.

La tecnologia VMAT ci permette di somministrare una dose efficace al tumore, che è sempre il nostro primo obiettivo, ma risparmiare i tessuti sani circostanti o vicini.

La radioterapia è un’arma vincente, funziona bene su questi tumori, che hanno in generale alta probabilità di essere curati: nei tumori localmente avanzati si somministra insieme alla chemioterapia, perché questa sensibilizza le cellule all’effetto delle radiazioni.

Purtroppo è un trattamento lungo è impegnativo, della durata di circa 6-7 settimane.

Quindi la strategia migliore è curare i pazienti in modo molto personalizzato

È così, ma questo sta accadendo in generale praticamente in tutte le terapie tumorali, nei tumori testa-collo ancora di più.

Ad esempio, nei pazienti HPV positivi, come dicevamo prima, con andamento più favorevole, stiamo provando a deintensificare la cura, riducendo ad esempio il volume da irradiare o la dose di radiazioni; per chi è colpito da una forma più aggressiva è in studio la combinazione di radioterapia con immunoterapia.

Faccio un altro esempio: i pazienti con i tumori testa-collo talvolta hanno una singola metastasi al polmone (pazienti oligometastatici): in questi casi alla terapia sistemica è possibile associare la radioterapia stereotassica sulla metastasi.

La radioterapia ha un ruolo importante nella cura

È fondamentale negli stadi iniziali della malattia: pensi che un tumore della laringe di misura contenuta può essere guarito definitivamente anche usando solo questa tecnica; può essere di grande supporto nella malattia avanzata, quindi per trattare le recidive, insieme all’immunoterapia, per bloccare alcune lesioni e stimolare l’effetto del sistema immunitario. La radioterapia ha la capacità di riattivare il sistema immunitario del paziente mettendo in moto l’effetto abscopal, cioè provocando anche una regressione delle lesioni metastatiche non irradiate, a distanza dal sito di malattia direttamente trattato con la radioterapia. Ed è utilizzata anche nei malati metastatici in fase avanzata, con un ruolo più palliativo.

In generale adottiamo sempre un approccio multidisciplinare, che comprende anche la medicina estetica, come accade nel trattamento del tumore alla mammella.

A che punto è la ricerca oggi, dottor Franzese?

Con il protocollo RadiomicART (Adaptive Radiotherapy), al centro della nostra ricerca, abbiamo cercato di coniugare due aspetti molto innovativi della medicina: l’Intelligenza Artificiale, in particolare una forma che si chiama radiomica, e la Adaptive Radiotherapy (ART). Da qui nasce il nome RadiomicArt.

I tumori testa-collo, come ha detto la professoressa, sono forme molto critiche perché nel distretto sono collocati diversi organi.

In più il paziente, trattato per 6-7 settimane, molto spesso cambia fisionomia: può dimagrire, aumentare di peso a causa dei farmaci, o cambia l’aspetto e le dimensioni del tumore, quindi il trattamento radioterapico programmato all’inizio del percorso deve essere modificato.

La Adaptive Radiotherapy consente proprio questo, di personalizzare il piano di cura radioterapico nel corso delle settimane: si tratta di uno sforzo per i clinici, ma l’obiettivo è migliorare il controllo della malattia e cercare di ridurre al minimo gli effetti collaterali del trattamento stesso. La personalizzazione avviene tramite l’utilizzo ripetuto di forme di imaging quali la TAC, la RM e la PET, per individuare le alterazioni anatomiche e permettere la personalizzazione del piano di trattamento.

Nella nostra ricerca la radiomica utilizza tutte queste forme di imaging ottenute ai fini della radioterapia: attraverso l’Intelligenza Artificiale si possono individuare caratteristiche radiologiche che l’occhio umano non riesce a vedere per predire il modo in cui il tumore risponderà alle radiazioni e così gli organi sani circostanti, e creare un modello di cura più efficace, che porti a intensificare o deintensificare il trattamento in base alle risposte individuate.

Potete accedere a diverse fonti di imaging in modo continuativo, quindi…

All’inizio del percorso di radioterapia, “disegniamo il tumore” da trattare sul primo set di immagini, ma durante le settimane il tumore si riduce e cambia anche il paziente: il piano di radiazioni può essere perfettamente puntato all’inizio, ma col passare delle settimane, in caso di modifiche anatomiche importanti, le radiazioni possono colpire organi sani o non centrare più il tumore.

Dobbiamo essere più precisi e modulare il trattamento in corso. Questa è una conquista della radioterapia più innovativa: oggi, grazie alla image-guided radiotherapy, riusciamo a ottenere immagini tutti i giorni e possiamo ripianificare in base alle differenze riscontrate.
Già a metà del percorso terapeutico abbiamo rilevato una riduzione del tumore fino al 70%: ecco perché dobbiamo monitorare, adattare, personalizzare al massimo la cura.

L’Intelligenza Artificiale combina i risultati delle diverse tecniche di imaging a ulteriori dati del paziente?

Sì, utilizziamo i dati clinici: le dimensioni del tumore, il numero di linfonodi coinvolti, se HPV positivo o meno, e altri dati clinici. Le cure attuali funzionano, ma c’è una percentuale di paziente, variabile dal 20 al 50%, che ha delle ricadute locoregionali. Vogliamo migliorare il tasso di guarigione cercando di creare un modello predittivo più efficace rispetto all’analisi dei dati clinici fatta in modo tradizionale, utilizzando anche l’Intelligenza Artificiale.

Con le immagini di risonanza magnetica, PET e TAC rilevate a inizio trattamento, a metà, e alla fine, possiamo vedere chi ha risposto bene e chi no, di quanto si è ridotto il tumore, etc. Trovato il modello, faremo uno studio prospettico per validarlo.

Quanti pazienti state arruolando in questa ricerca?

L’obiettivo è arruolare 50 pazienti: siamo partiti da pochi mesi, oggi abbiamo già circa 15 pazienti. I numeri dei pazienti con tumori testa-collo in Humanitas sono importanti, e noi stiamo arruolando nel protocollo pazienti che non sono trattati chirurgicamente ma solo con radioterapia a intento radicale, con o senza terapia sistemica, per avere un set di studio completo e non ridefinito a causa dell’operazione.

Ci auguriamo di poter migliorare concretamente la vita e la qualità di vita di pazienti che spesso sono segnati in modo importante dalla malattia.
Il nostro lavoro, il nostro impegno, il nostro pensiero è sempre a tutti loro.